Медицинская документация в стоматологии: Порядок оформления медицинских документов | Стоматологическая поликлиника №4

Abstract

Стоматологические записи состоят из документов, связанных с историей настоящего заболевания, клиническим осмотром, диагнозом, проведенным лечением и прогнозом. Для практикующего стоматолога необходимо доскональное знание стоматологической документации, поскольку она имеет не только судебно-медицинское применение, но также имеет юридические последствия в отношении страхования и защиты прав потребителей. В этой статье рассматривается важность стоматологических записей в судебной медицине.

Ключевые слова: Стоматологические записи, судебная экспертиза, судебно-медицинская

Введение

Судебная одонтология — это применение искусства и науки стоматологии для решения вопросов, относящихся к праву.Некоторые из разнообразных аспектов этой уникальной дисциплины могут варьироваться от идентификации человеческих останков до борьбы с массовыми бедствиями, от оценки следов укусов и узорчатых повреждений кожи до использования стоматологических материалов при исследовании улик [1].

Стоматологическая карта — это подробный документ с историей болезни, физическим осмотром, диагнозом, лечением и ведением пациента. По закону стоматологи обязаны вести и вести соответствующие истории болезни.С ростом осведомленности широкой общественности о юридических проблемах, связанных со здравоохранением, и с тревожным ростом случаев злоупотребления служебным положением, тщательное знание вопросов стоматологической карты становится важным для любого практикующего врача. Способность практикующих врачей составлять и поддерживать точные стоматологические записи имеет важное значение для качественного ухода за пациентами, а также является юридическим обязательством. Стоматологическая карта обеспечивает непрерывность ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае страхового иска по врачебной халатности.[2]

Полная и точная документация — важная часть стоматологической практики. Надлежащее ведение документации — основа надлежащей клинической практики и важный навык для практикующих врачей. Основная цель ведения стоматологической документации — обеспечить качественный уход за пациентом и последующее наблюдение. Стоматологические записи могут также использоваться для судебно-медицинских целей и играть важную роль в обучении и исследованиях, а также в юридических вопросах. Свод практических правил по стоматологическим записям документирует минимальные требования к записи и ведению стоматологических записей и описывает некоторые из основных принципов, которые должны применяться практикующими врачами при ведении записей.

Карта пациента

Запись может состоять из нескольких различных элементов, которые включают письменные записи, рентгенограммы, модели исследований [Рисунки -], письма-направления, отчеты консультантов, клинические фотографии, результаты специальных исследований, рецепты на лекарства, рецепты лабораторий и т. Д. идентификационная информация пациента и полная история болезни. Очевидно, что это большой объем информации, и важно, чтобы практикующий специалист поддерживал ее в легкодоступном виде.

Карикатура о значении стоматологической карты

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер. Запись включает регистрационную форму пациента со всей основной личной информацией. Бригада стоматологов должна очень скрупулезно подходить к ведению записей в стоматологическом кабинете. Вся информация в стоматологической карте должна быть четко записана, и лицо, ответственное за ввод новой информации, должно поставить свою подпись и дату в записи. Информация не должна быть двусмысленной или содержать много сокращений.В практике с более чем одним практикующим стоматологом личность практикующего врача, проводящего лечение, должна быть четко указана в записи. Все записи в истории болезни пациента должны быть датированы, подписаны и написаны от руки чернилами и / или распечатаны на компьютере. Хотя чернил определенного цвета не требуется, любая копия записи должна легко читаться. Рукописные записи должны быть разборчивыми.

В письменных заметках приведены следующие примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту: [3,4]

1. Идентификационные данные — имя, дата рождения, номера телефонов и контактная информация для экстренных случаев.

2. Стоматологический анамнез

3. Клинический осмотр с точными картами

4. Диагноз

5. План лечения

6. Документация информированного согласия

7. Медицинский анамнез — тщательное обследование, включая минимум: —

   • Имя и номер телефона врача

   • Оценка стоматологами общего состояния и внешнего вида пациента

   • Список системных заболеваний — диабет, ревматизм, гепатит и т.п.

   • Любые текущие медицинские лечение

   • Любые нарушения свертываемости крови, лекарственная аллергия, курение и алкоголь в анамнезе

   • Любые сердечные заболевания

   • Соответствующий семейный анамнез

   • Беременность

   • Физическая и эмоциональная переносимость процедур

В стоматологической карте не должно храниться никакой финансовой информации.Бухгалтерские карты, разбивка страховых выплат, страховые претензии и платежные ваучеры не являются частью истории болезни пациента. Финансовые записи следует хранить отдельно от стоматологических. Другая информация, которую лучше не записывать, — это личные мнения или критика. Задокументируйте отказ пациента принять рекомендованный план лечения и отменить прием.

На внешней обложке карты должно отображаться только имя пациента и / или номер счета. Использование абстрактных текстов выгодно в офисной системе (цветовое или символьное кодирование), так что только сотрудники вашего офиса смогут их расшифровать.Во всех офисах одна наклейка на внешней стороне обложки может предупредить команду о необходимости заглянуть внутрь для получения важной информации, касающейся аллергии, лекарств, предварительных препаратов антибиотиков и клинических состояний, которые могут повлиять на лечение зубов. Все медицинские обозначения внутри карты должны быть видны только уполномоченному персоналу.

Ведение стоматологической документации

Большинство стоматологов делают записи в бумажных стоматологических записях. Однако гораздо больше стоматологов используют компьютеризированные системы регистрации для ведения стоматологических записей пациентов.Электронные записи имеют большое качество и преимущества с точки зрения безопасности пациентов, и, вероятно, будут расти по мере того, как все больше стоматологических клиник и больниц будут компьютеризированы. Многие стоматологические клиники используют традиционные бумажные карты; традиционные файловые системы помечаются следующей информацией:

Файлы затем упорядочиваются таким образом, чтобы их было легко найти — обычно в боковой системе хранения с открытыми полками. [5]

Цветовое кодирование

Многие стоматологические кабинеты используют систему хранения карт с цветовой кодировкой для файлов истории болезни.Ярлыки с цветовой кодировкой — обычно первые две буквы фамилии пациента и даты начала лечения — помещаются в файл пациента. Это может помочь сделать поиск записей быстрым и легким.

Активный и неактивный

В большинстве офисов есть две категории файлов с картами пациентов: (1) активные и (2) неактивные.

В активных файлах хранятся записи о пациентах, которым в настоящее время предоставляется стоматологическая помощь. К неактивным пациентам относятся те, кто не возвращался в течение 24 месяцев.Храните файлы активных пациентов на месте. Эти записи должны быть удобно расположены в офисе.

Неактивные файлы содержат записи о пациентах, которые лечились в офисе в прошлом, но в настоящее время не находятся на лечении в офисе. Эти файлы обычно находятся в офисе, но в удаленном месте.

В офисе должна быть установлена ​​система для своевременного определения перехода от активного статуса к неактивному. Все записи, как активные, так и неактивные, следует тщательно поддерживать, чтобы быть уверенным, что они не будут уничтожены или утеряны.

Лоуни описывает простую десятиэтапную процедуру, чтобы убедиться, что ваши записи соответствуют требованиям. Модифицированная и расширенная версия, подходящая для Национальной службы здравоохранения и стоматологии Великобритании, которая использовалась в Великобритании, выглядит следующим образом [2, 3] (принятие того же в нашей стране будет очень полезным)

1. Используйте последовательный стиль для записей — внешний вид записи улучшается за счет использования того же цвета и типа пера, использования тех же сокращений и обозначений и т. д.

2. Укажите дату и объясните любые исправления — это может быть фатальной ошибкой при халатности случай, если записи оказываются подделанными каким-либо образом.Эти необъяснимые исправления могут подорвать доверие ко всей записи и к лечащему стоматологу.

3. Используйте однострочную перемычку — это сохраняет целостность записи и показывает, что вам нечего скрывать.

4. Не используйте корректирующие жидкости. — это не только беспорядочно, но и бросается в глаза и может указывать на попытку скрыть информацию.

5. Используйте чернила — карандаш может тускнеть, и возникает вопрос, были ли внесены изменения в записи.

6. Пишите разборчиво — неразборчивая запись может быть столь же плохой, как и ее отсутствие. Трудные для чтения записи могут привести к предположениям других, и это может быть неблагоприятно для вас.

7. Выражайте озабоченность потребностями пациента — тем самым вы подтверждаете, что выслушали, сочувствовали, поняли и действовали в соответствии с пожеланиями пациента. Это также позволяет дать объяснение, если желания пациента недостижимы или нереалистичны, и может помочь мгновенно распространить дело о злоупотреблении служебным положением.Используйте цитаты, чтобы обозначить комментарии пациентов, отличные от ваших собственных.

8. Никогда не делайте уничижительных замечаний в протоколе — лишние записи служат только для того, чтобы передать ощущение непрофессионализма и могут вызвать сомнения относительно общей достоверности оставшейся части записи. Негативное мнение о пациентах, например, их отказ следовать вашим советам или прийти на прием, следует записывать беспристрастно и объективно.

9. Документируйте полностью — нет необходимости скупать примечания, подробное объяснение всегда лучше, чем отсутствие информации.

10. Используйте только принятые сокращения для лечения — это полезно как в случае злоупотребления служебным положением, так и при передаче записей другому стоматологу для направления, предварительного одобрения или смены стоматолога.

11. Сопоставьте документы — детали страхования и другие материалы от третьих лиц должны быть отделены от тех предметов, которые имеют непосредственное отношение к уходу за пациентом.

12. Соблюдайте хронологический порядок — использование дырокола и металлических фиксаторов в верхней части записи может быть полезным для систематизации отдельных листов.

Следуя этим шагам, возможно создание точных и надежных записей.

Управление записями

Запись точной информации о пациентах имеет важное значение для стоматологии. Стоматологическая карта, также называемая картой пациента, является официальным офисным документом, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, назначенное лечение и связанные с пациентом сообщения, которые происходят в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение. .Защита медицинской информации — а также тщательное и полное ведение записей — чрезвычайно важны по многим причинам.

Уход за пациентом: записи пациента документируют курс лечения и могут содержать данные, которые могут быть использованы для оценки качества оказанной помощи. пациенту. [6]

Средства связи: записи также обеспечивают связь между лечащим стоматологом и любым другим врачом, который будет ухаживать за этим пациентом. В полных и точных записях содержится достаточно информации, чтобы другой поставщик медицинских услуг, не знающий заранее о пациенте, мог знать его стоматологический опыт.

Защита от обвинений в злоупотреблении служебным положением: Кроме того, стоматологическая карта может быть использована в суде для установления полученной диагностической информации и лечения, которое было оказано пациенту. Эта информация помогает определить, соответствовали ли диагноз и лечение стандартам оказания помощи в сообществе.

Помощь в опознании умершего или пропавшего без вести человека: Другой способ использования стоматологической записи — помочь предоставить информацию соответствующим юридическим органам, которая поможет в опознании умершего или пропавшего без вести человека.Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление прижизненных (до смерти) записей судебному одонтологу. [6]

Хранение и хранение

Обычно существуют другие требования к хранению записей о детях. Эти записи необходимо хранить в течение определенного периода после того, как ребенок станет майором. В стоматологическом кабинете должна быть политика хранения записей, и весь персонал должен ее понимать. Компания по страхованию профессиональной ответственности офиса, скорее всего, даст рекомендации по удержанию.

Стоматологические записи могут храниться на микрофильмах или микрофишах, храниться в службе хранения записей (довольно распространено во многих юрисдикциях) или сканироваться для электронного хранения. Большим преимуществом хранения записей в электронном виде, на микрофильмах или микрофишах является то, что они занимают меньше места, чем бумажные записи. В некоторых случаях диагностические и / или лечебные слепки можно сфотографировать и сохранить. Однако перед тем, как полностью преобразовать записи в один из этих методов, стоматолог должен проконсультироваться со своим адвокатом и в страховой компании.

Точный медицинский / стоматологический анамнез может предоставить стоматологу важную и ценную информацию до начала лечения. Все стоматологи должны сначала собирать истории болезни и периодически обновлять их по мере необходимости. Стоматологи обязаны получать и поддерживать текущие истории болезни пациентов. Чаще всего ответственность за то, чтобы пациенты заполнили свои медицинские / стоматологические анкеты, несут члены команды, но это только часть процесса. Также важно, чтобы пациент понимал вопросы, давал соответствующие ответы и подписывал заполненную форму.Бланк истории болезни служит отправной точкой для выполнения стоматологической бригадой своих профессиональных обязательств. [5,7]

Условия предоставления услуг NHS гласят, что стоматологические записи должны храниться в течение двух лет. Правила гласят, что записи о лечении, рентгеновские снимки, фотографии и модели исследований должны храниться после завершения любого курса лечения и ухода в течение этого периода на условиях постоянного или подушного ухода. К таким действиям применяются строгие сроки [3]

1. В течение трех лет с даты, когда возникла причина иска

2. В течение трех лет с даты, когда пациент узнал, что лечение могло быть небрежным

3. Если претензия основана на нарушении контракта, иск должен быть подан в течение пяти лет в Шотландии и шести лет в Англии и Уэльсе

Таким образом, иск о халатности может быть предъявлен через много лет после событие, и хранение записей в течение как минимум двух лет является недостаточным.Оборонные организации предлагают вести учет постоянно. Это часто невозможно из-за нехватки места, поэтому организация защиты дает следующие рекомендации:

1. Записи о лечении, рентгеновские снимки, модели исследований и корреспонденция должны храниться в течение 11 лет после завершения лечения

2. Для детей — хранение записей до достижения пациентом 25 лет.

3. Ортодонтические модели — сохраняйте исходные до- и послеоперационные модели навсегда, любые промежуточные модели следует выбросить через пять лет.

Зона хранения этих записей должна быть защищена, а доступ к ней должен строго контролироваться. Следуя этим рекомендациям, стоматологические записи пациента будут доступны всякий раз, когда они понадобятся. Следование этим рекомендациям будет очень полезным для судебной экспертизы у нас.

Конфиденциальность

Стоматологи находятся в привилегированном положении, так как они могут много узнать о своих пациентах, и эти знания приобретаются при условии, что они являются конфиденциальными. Конфиденциальность поощряет открытое и честное общение, улучшает отношения стоматолога и пациента и поощряет уважение к автономии и конфиденциальности пациента.

Существуют определенные обстоятельства, при которых информация может быть раскрыта, и они включают:

1. Обмен соответствующей информацией с другими медицинскими работниками, участвующими в лечении пациента

2. Информация может быть передана третьей стороне, если пациент или юрисконсульт дает письменное согласие, например, страховой компании

3. Если запрашивается информация об умершем пациенте и запрашивается согласие его имущества или родственника и проводится расследование внезапной, подозрительной или необъяснимой смерти

4. Требуется информация при составлении юридических отчетов, содержащих только соответствующие стоматологические процедуры

5. Доступ полиции к стоматологическим записям.В ордерах на обыск и выемку могут не входить стоматологические записи, поэтому их следует тщательно проверять.

6. Протоколы клинических исследований и процедуры экспертной оценки. Имя пациента не разглашается. Если информация будет использоваться в учебных целях, необходимо получить согласие пациента.

Сфера конфиденциальности детской стоматологической информации может сбивать с толку. Лица в возрасте 16 лет и старше должны считаться взрослыми, однако в отношении лиц в возрасте 16 лет и младше стоматолог по-прежнему обязан заботиться о ребенке и, следовательно, сохранять конфиденциальность.Эта обязанность сочетается с обязанностью перед родителями, особенно в том, что касается согласия на лечение. Дети, ставшие жертвами жестокого обращения, нуждаются в особом уходе, и стоматолог может нести основную ответственность за нарушение конфиденциальности и сообщение о своих выводах в соответствующие органы.

Существуют специальные инструкции для пациентов со СПИДом / ВИЧ и заболеваниями, передающимися половым путем. При работе с этими людьми необходимо соблюдать строгую конфиденциальность. Раскрытие такой информации может привести к жалобе на серьезное нарушение профессиональной этики.[8,9]

Использование записей пациентов в судебной медицине

Судебная стоматология — это область дублирования стоматологической и юридической профессий. Наиболее распространенный элемент судебной стоматологии, с которым может столкнуться врач общей практики, — это предоставление предубежденных (перед смертью) записей для помощи в идентификации личности. Судебных дантистов часто вызывают для идентификации останков людей, которых невозможно опознать визуально. Это включает в себя большое количество ситуаций, таких как обгоревшие, сильно разложившиеся или искалеченные останки.Идентификация обычно осуществляется путем сравнения прижизненных (до смерти) и патологоанатомических (после смерти) записей [10].

Идентификация умерших — важный элемент в процессе подтверждения смерти и решающий компонент в расследовании убийств или других подозрительных смертей. Как для правоохранительных органов, так и для родственников крайне важно иметь быструю и точную идентификацию. До тех пор, пока не будет подтверждено удостоверение личности, нельзя будет рассчитаться по имуществу, выплатить пособие в случае смерти и выжившие супруги не смогут вступить в повторный брак.Возможно, наиболее важным является то, что опознание умерших является важным компонентом процесса скорби и необходимой частью человеческого достоинства в цивилизованном обществе [11].

Офицеры полиции, ведущие дело, обычно вызывают стоматолога, чтобы предоставить подробную информацию о стоматологических записях. Следует помнить, что у полицейских нет установленных законом прав проверять или удалять записи о пациентах без их согласия. Однако закон допускает особые обстоятельства, и разумно передать личные дела, если это позволяет их идентифицировать или исключить.При необходимости также может быть запрошено согласие ближайшего родственника или исполнителя наследства. [12,13]

Наличие четких и четких записей того времени имеет важное значение для судебно-стоматологической идентификации. Если примечания датированы неправильно, это может затруднить или даже свести на нет положительную идентификацию. Именно в таких ситуациях ошибки, отмеченные Боррманом и другими, могут стать причиной серьезных ошибок. При получении запроса на записи полезна вся запись, включая такие элементы, как лабораторные рецепты и модели исследований.Во многих задокументированных случаях использовался уникальный рисунок небных складок, записанный на модели ортодонтического исследования, для выявления молодых людей без зубных реставраций [9].

Полиция может потребовать доступ к личному досье по другому уголовному делу. Например, они могут захотеть увидеть книгу встреч, чтобы установить алиби или график. В этих обстоятельствах требуется ордер, если пациент не согласился на разглашение, поскольку можно утверждать, что разглашение заметок в данном случае не отвечает интересам пациента.В случае сомнений всегда обращайтесь к своему юрисконсульту.

Резюме и заключение

Сомневаясь в том, что должно быть задокументировано или как должны храниться записи, практикующие должны спросить себя: «Будет ли это действие служить наилучшим интересам моего пациента? Помогает ли это действие для безопасности моего пациента и непрерывности его или ее стоматологической помощи? » Принципы, применяемые к рукописным записям, также применимы к компьютерным записям, например, записи должны иметь дату, время и штамп оператора, все внесенные изменения должны быть отслеживаемыми, а любые используемые коды должны легко переводиться на традиционный язык.Записи должны быть легкодоступными, а данные должны контролироваться, например, с помощью паролей.

Составление, хранение и публикация четких и точных историй болезни пациентов — важная часть профессиональной ответственности стоматолога. Успешное выполнение этой задачи поможет стоматологу в случае подачи судебного иска и может помочь полиции и коронерам в правильной идентификации личности.

Сноски

Источник поддержки: Нет

Конфликт интересов: Не заявлено

Ссылки

Что такое стоматологические записи для практикующих стоматологов? Важность в общей и судебной стоматологии

Abstract

Стоматологические записи имеют важное значение для защиты стоматологов и пациентов, и их ведение считается этическим и юридическим обязательством стоматолога: этичным, потому что они удовлетворяют обязанности стоматолога по уходу за собой. терпеливые и юридические, поскольку это инвестиции для будущей защиты от медико-правовых осложнений. Помимо своей юридической и этической роли, стоматологическое братство в Индии постепенно осознает свою важность в судебной стоматологии.Стоматологи могут сыграть жизненно важную роль в оказании помощи судебно-медицинским экспертам в предоставлении информации, которая поможет в установлении личности преступников или жертв преступлений, стихийных бедствий или техногенных катастроф. Эта информация будет легко доступна и доступна через хорошо сохраняемые записи о пациентах в рамках стоматологической помощи.

Ключевые слова: Стоматологические записи, дантист, судебная стоматология

Введение

Стоматологи несут этическую и юридическую ответственность за уход за пациентами.Правильно сохраняемая история болезни пациента — очень важный аспект ухода за пациентом. В общем, «запись» может быть определена как информация, созданная в ходе официальных операций организации, и информация, которая задокументирована, чтобы действовать как источник справочной информации и инструмент, с помощью которого организация управляется. [1] Стоматологическая карта — это официальный офисный документ, в котором записывается вся диагностическая информация, клинические записи, проведенное лечение и общение с пациентом в стоматологическом кабинете, включая инструкции по уходу на дому и согласие на лечение.[2] Таким образом, стоматологическая карта является юридическим документом, принадлежащим стоматологу, который содержит субъективную и объективную информацию о пациенте. В этой статье будет рассказано об общем использовании стоматологической карты, ее основных компонентах, методах улучшения стоматологической карты пациента и ее особом значении в судебной стоматологии.

Использование стоматологической документации

Правильно хранимая стоматологическая карта имеет несколько применений. Во-первых, медицинские записи имеют основополагающее значение для оказания качественной стоматологической помощи, для обеспечения непрерывности и полноты лечения.Хорошие записи позволяют контролировать состояние здоровья полости рта пациентов, а также могут использоваться для мотивации в профилактических процедурах ухода за полостью рта. Это помогает отслеживать успех / неудачу любого проведенного лечения. Подробная и точная стоматологическая карта имеет важное значение, поскольку она служит наилучшим интересам стоматолога в случае иска о халатности. [3,4] Полная запись также позволяет общаться с другим практикующим врачом, который может быть обязан оказывать помощь пациенту в отсутствие основного врача.Они необходимы для стоматологического аудита [5], который является важной частью контроля качества. Стоматологический аудит критически анализирует каждый аспект стоматологической помощи. Он начинается от первоначального ввода информации о пациенте до оценки компетентности стоматолога в диагностике, лечении, использовании ресурсов и практике доказательной стоматологии. Все эти факторы влияют на качество жизни по оценке пациента и специалиста. Записи могут использоваться для управления и планирования медицинских учреждений и служб, для исследований в области здравоохранения и для производства статистики здравоохранения.[6] Наконец, стоматологическая карта человека может сыграть жизненно важную роль в судебной стоматологии при выявлении, раскрытии и раскрытии преступления, в гражданском судопроизводстве или в ситуациях стихийных бедствий или техногенных катастроф. [7,8]

Несмотря на множество вариантов использования, многие практикующие врачи в Индии не ведут стоматологические записи или, если они ведутся, имеют низкое качество. Недавнее исследование Astekar и др. . [9] показало, что только 38% стоматологов в Раджастане знали о важности ведения стоматологических записей, а 62% стоматологов не вели никаких записей о пациентах.В другом исследовании, проведенном Preethi и др. . [10] среди практикующих стоматологов в Ченнаи, было обнаружено, что 21% не вели никаких стоматологических записей и что только 12% вели стоматологические записи полностью. Эта тенденция может отразиться на других частях страны и является очень тревожной ситуацией, поскольку большинство стоматологов не осведомлены об этических и юридических последствиях неадекватных или ненадлежащих стоматологических записей.

Что в идеале должна содержать стоматологическая карта?

Стоматологическая карта относится ко всей информации, связанной с предоставлением стоматологических услуг, включая записи пациентов, деловые записи, включая счета, формы требований, лабораторные сборы, расписание и т. Д., и записи о наркотиках. [3] Поскольку практикующий стоматолог несет полную ответственность за полные и точные записи о пациентах, существуют определенные основные критерии, которые необходимо соблюдать при составлении стоматологической карты.

A. Карта пациента

1. Все записи должны быть записаны чернилами, а не карандашом разборчиво, или записаны в электронном формате.

2. Дату каждого посещения пациента следует вводить в хронологическом порядке

3. Полная запись всех элементов в форме истории болезни пациента, которая включает

   1. Общая информация о пациенте — возраст, пол, дата рождения, место работы, контактная информация, которая включает номера телефонов и адрес, а также любую направляющую сторону

   2. Основная жалоба, прошлые стоматологические, медицинские, семейные, истории лекарств и аллергии необходимо регулярно обновлять, а в случае детей — статус иммунизации.

   3. Конкретные вопросы, касающиеся женщин в отношении беременности и кормления грудью

   4. Клинические и рентгенологические данные, диагноз, предлагаемое лечение и прогноз

   5. Копии результатов анализов, инструкции по уходу на дому, последующему наблюдению за пациентом и осмотрам отзыва, взимаемые сборы и направления

4. Из-за нехватки времени стоматолог может не иметь возможности лично записывать все подробности в истории болезни пациента.Некоторые записи могут быть делегированы офисному персоналу. Например, администратор может записывать телефонные звонки, изменения рецептов и встречи. Ассистент стоматолога записывает комментарии, опасения и расположение пациента; жизненно важные признаки; история болезни; снятые и использованные рентгенограммы и другие диагностические инструменты; и инструкции, данные пациенту и т. д. Затем стоматолог может добавить клинические впечатления, выполненные процедуры и любую соответствующую информацию. Следует помнить, что стоматолог несет полную ответственность за карту пациента [2]

5. Все вспомогательные средства диагностики, включая рентгенограммы, модели исследований, фотографии и т. Д., должны быть должным образом промаркированы и датированы

6. Установленную терминологию, символы и сокращения следует использовать только во избежание недопонимания между разными членами стоматологической бригады

7. Все записи должны быть подписаны или инициализированы лечащим врачом

8. Необходимо заполнить формы информированного согласия с подписью пациента для инвазивных процедур, седации и т. Д. пациент.Регистрация информированного отказа так же важна, как и запись информированного согласия пациента

9. Запись должна быть объективной по своему характеру. Он должен содержать только факты, относящиеся к делу, и профессиональные мнения в обозначениях, а не субъективные интерпретации, для которых клиницист не обучен. Он не должен содержать никаких уничижительных замечаний в отношении пациента.

10. Любые ошибки в записях должны быть исправлены единственной линией, проведенной через неверный материал честно и открыто.Преднамеренное стирание или изменение записи постфактум не должно производиться ни при каких обстоятельствах [11]

11. Все разговоры с пациентом, включая экстренные телефонные консультации, должны регистрироваться [3]

12. Если пациент недоволен , все коммуникации должны быть записаны, включая проблему, попытку решения проблемы и решение проблемы

13. Если пациент желает прекратить лечение, это должно быть отмечено в истории болезни пациента с указанием причины.

14. Классифицируйте все файлы пациентов на активные или неактивные.В активных файлах хранятся записи о пациентах, которые в настоящее время получают стоматологическую помощь в клинике. К неактивным пациентам относятся те, кто не вернулся к стоматологической практике в течение 24 месяцев.

    Наиболее распространенными типами ошибок, допущенных при ведении записей, являются: (1) отсутствие записи плана лечения, (2) отсутствие четкого документирования истории болезни или неспособность регулярно обновлять ее и (3) отсутствие документального подтверждения информированного согласия или информированного отказа. [2]

Б.Деловая запись

Она должна включать подробные сведения о выставлении счетов с указанием даты и суммы, копии форм претензий, представленных пациентом, информацию, касающуюся имени, адреса, характера использованных лабораторных услуг и лабораторных сборов, расписания посещений и т. Д. не храниться вместе с историей болезни пациента.

C. Лекарственная карта

Стоматологи прописывают определенные лекарства при ряде заболеваний, связанных с полостью рта. Хотя количество этих препаратов ограничено, использование этих препаратов имеет важные последствия, и при назначении следует проявлять особую осторожность, чтобы максимально использовать эти препараты и предотвратить их побочные эффекты.

Лекарственная карта пациента должна включать

1. Дата и способ назначения / введения / отпуска лекарственного средства

2. Название, сила, количество и форма лекарственного средства

3. Указания по применению лекарственного средства

4. Состояние, которое лечат, и / или предоставлено стоматологическое лечение

5. Запрещается прописывать рецептурные прокладки и хранить их вне досягаемости пациентов, чтобы избежать возможного неправильного использования.

Исследование Dar-Odeh et al .[12] при анализе историй болезни стоматологических пациентов, посещающих больницу Иорданского университета, выяснили, что рецепты на лекарства и инъекции местных анестетиков были плохо документированы исследуемой группой стоматологов-специалистов.

Восприятие стоматологами своих навыков ведения записей

Большинство врачей считают, что их ведение записей является адекватным. В действительности существует несоответствие между восприятием стоматологами адекватности стоматологической карты и рекомендуемой структурой и руководящими принципами.Это подтвердилось при изучении данных исследований, проведенных в США, Австралии, Скандинавии и Великобритании. Было обнаружено, что фундаментальные клинические записи, которые могли повлиять на оказание базовой стоматологической помощи, отсутствовали во многих записях. Частота регистрации пациентов, лечение которых финансировалось в соответствии с государственными постановлениями, была значительно хуже, чем для пациентов, лечение которых финансировалось из частных источников. [13,14] В исследовании Osbourne et al .[14] для определения того, как стоматологи из Миннесоты воспринимают адекватность своей стоматологической документации, 85% стоматологов считали, что их документация была адекватной, в то время как на самом деле 9-87% информации отсутствовали по сравнению с американской Критерии ассоциации (ADA).

Эти недостатки, обнаруженные в нескольких исследованиях, можно значительно уменьшить, следуя общепринятому формату ведения документации — SOAP. [15] SOAP — это аббревиатура от —

Субъективные данные

В этом разделе содержится информация о причине посещения стоматолога, в том числе основные жалобы и симптомы пациента.

Объективные выводы

В этом разделе беспристрастно фиксируются все выводы, полученные в результате клинического обследования и диагностических тестов.

Оценка

Диагностическая и терапевтическая оценка выносится на основе субъективных данных и объективных результатов.

Планы

На этом этапе оценка преобразуется в действие. Здесь пациенту объясняются различные варианты лечения, а также их плюсы и минусы, экономические и временные соображения, инструкции по уходу на дому, надлежащее использование назначенных лекарств и последствия нежелания проходить лечение, чтобы он / она мог принять обоснованное решение относительно их курс лечения.

Стоматологические записи и этический принцип конфиденциальности

Этика определяет моральное сознание медицинских работников, а конфиденциальность является одним из ее основных принципов. Отношения стоматолога и пациента строятся на доверии. Таким образом, каждая стоматологическая карта составляется исходя из основной предпосылки, что информация о здоровье пациента будет храниться в тайне не только стоматологом, но и каждым членом стоматологической бригады. Эта информация должна быть защищена от любого несанкционированного использования или разглашения даже членам семьи, за исключением случаев, когда это требуется по закону или когда пациент дал свое явное согласие, в идеале в письменной форме.Все стоматологические записи следует хранить в надежном месте и никогда не оставлять без присмотра. Если для ввода историй болезни используется электронная система, то в ней должны быть логин и пароль для доступа к данным. Резервное копирование всех записей должно выполняться на съемном носителе, который позволит восстановить данные в случае сбоя системы. [3] Нарушение конфиденциальности происходит, когда личная информация, которую клиницист узнал внутри пациента, разглашается третьей стороне без согласия пациента или постановления суда.

Гарбин и др. . [16] обнаружили, что, хотя стоматологи заявили, что знают о профессиональной конфиденциальности, почти половина респондентов действовали неэтично, рассказывая о клинических случаях своих пациентов своим друзьям или супругам. Нарушение профессиональной этики, каким бы незначительным оно ни было, создаст проблемы как для врача, так и для пациента.

Доступ к записям

Пациенты не имеют права владеть своими оригинальными записями. Но они имеют право на доступ и владение копией своей полной стоматологической карты, и стоматологи обязаны предоставлять такие копии даже в случае разногласий или неуплаты сборов.Запрос медицинских записей от пациента или уполномоченного обслуживающего персонала должен быть подтвержден, а документы выпущены в течение 72 часов в соответствии с разделом 1.3.2 Медицинского совета Индии (MCI). [1] Среди практикующих врачей существует четкое представление о том, что предоставление пациентам доступа к их записям может быть для них вредным. Исследование, проведенное Фишером и Бриттеном [17], показало, что большинство пациентов могли сами судить, хотят они доступа или нет, и что пациенты, которые предпочли просмотреть свои записи, нашли это полезным и обнадеживающим, даже если новости были плохими.

Право собственности на стоматологические записи

Владелец стоматологической практики обычно является законным владельцем записей. Стоматолог никогда не должен передавать записи, кроме как по явному желанию пациента. Из этого правила есть несколько исключений: [18]

1. При передаче дела другому врачу для консультации или лечения

2. По требованию суда в случаях судебно-медицинских вопросов, связанных с профессиональной деятельностью или дорожно-транспортных происшествий, требующих компенсации — необходимо предоставить оригинальные записи.Очень важно сохранить ксерокопию той же

3. По запросу полиции

4. По запросу налоговых органов или страховых компаний.

Дантист, покидающий или продающий клинику, в идеале должен заранее уведомить пациента в письменной форме о смене владельца. Если уходящий стоматолог не может этого сделать, новый стоматолог должен уведомить пациентов о том, что он или она теперь является новым владельцем практики и, следовательно, владеет их записями.

Продолжительность хранения записей

В разных странах действуют разные правила относительно продолжительности хранения записей.

Согласно данным Министерства здравоохранения (DH) для организаций Национальной службы здравоохранения (NHS) в Англии, стоматологические записи по месту жительства должны храниться в течение 11 лет для взрослых и детей или до тех пор, пока пациенту не исполнится 25 лет, в зависимости от того, что больше . Больничные записи должны храниться в течение 8 лет для взрослых и до достижения пациентом 25-летнего возраста у детей или, если раньше, 8 лет после их смерти.[19]

Согласно рекомендациям, принятым Стоматологическим советом провинции Новая Шотландия, [20] базовый период времени составляет 2 года после завершения лечения. Из этого правила есть исключения, например, в случае, если судья разрешает действие даже после двухлетнего базового периода. Для несовершеннолетних и душевнобольных этот срок не начинается до тех пор, пока ребенок не достигнет совершеннолетия, то есть 19 лет, или пока человек не будет признан вменяемым, соответственно. Следовательно, хорошим основным правилом для стоматолога было бы хранить записи в течение 10 лет, за исключением вышеуказанных исключений.

В Индии нет четких руководящих принципов или закона в отношении хранения записей. Согласно правилам MCI 2002 года [21] каждый врач должен вести медицинские записи, относящиеся к его / ее пациентам, находящимся в помещении, по стандартной проформе в течение 3 лет с начала лечения (Раздел 1.3.1 и Приложение 3).

Согласно Индийскому совету медицинских исследований, в случае записей, связанных с исследованиями, рекомендуется, чтобы все записи сохранялись в безопасном месте после завершения / прекращения исследования в течение 3 лет, если это невозможно. то же самое из-за нехватки ресурсов и необходимой инфраструктуры.[22]

Закон о клинических учреждениях (регистрация и регулирование) 2007 года, вновь введенный в действие в 2010 году, представляет собой закон, направленный на оптимизацию государственных и частных клинических учреждений в Индии путем их регистрации и регулирования. Этот закон применяется ко всем союзным территориям и четырем штатам, включая Мизорам, Сикким, Аруначал-Прадеш и Химачал-Прадеш, в то время как другие штаты могут принять то же самое. В качестве условия для регистрации и продолжения каждое клиническое учреждение должно выполнять положения по ведению записей и отчетности, которые могут быть предписаны (согласно пункту [iii] подраздела [1] раздела 12 Закона 2010 г.).[23,24,25,26] Никаких дополнительных подробностей относительно порядка ведения записей или продолжительности хранения записей в акте не делается, поскольку это, вероятно, оставлено на усмотрение правительств штата.

В рамках надлежащей практики рекомендуется, чтобы файлы пациентов хранились в течение следующих периодов времени:

1. Для амбулаторных карт — 5 лет

2. Для стационарных карт — 7-15 лет

3. По судебно-медицинским делам — от 15 лет.

Записи также можно хранить неограниченное время и делать доступными в любое время путем сканирования и оцифровки.

Стоматологические записи и последствия для судебной экспертизы

Стоматологи могут сыграть жизненно важную роль в оказании помощи судебным следователям в предоставлении информации, которая поможет в установлении личности преступников или жертв преступлений и ситуаций стихийных или техногенных катастроф. Эта информация будет легко доступна и доступна через хорошо сохраняемые записи о пациентах, находящихся под стоматологической помощью.

Репертуар стоматологических карт пациента может состоять из регулярно обновляемых стоматологических карт, в которых стоматолог записывает все твердые и мягкие изменения полости рта и периорала, происходящие с течением времени. Кроме того, рентгенограммы, фотографии, слепки, слепки и зубные протезы также могут быть частью истории болезни пациента. Практикующие стоматологи могут стать ценными участниками процесса стоматологической идентификации, создавая и поддерживая качественные записи, которые будут неоценимы в отношении идентификации человеческих останков в одиночку или массовых смертельных случаев, укусов и жестокого обращения с детьми.[27] Идентификация умершего помогает семьям почувствовать закрытость и смириться со своей потерей. Это помогает полиции задержать виновных в преступлении и построить против них веские судебные дела. Таким образом, стоматологические записи могут играть жизненно важную роль описанными ниже способами.

Зубы, используемые как оружие

Зубы часто используются как оружие при атаке или для отражения атаки. Такие атаки оставляют следы, которые можно использовать для сравнения формы, размера зубов и рисунка дуг.Наличие таких признаков, как расстояние, ротация, сломанные зубы, mesiodens, боковые выступы, микродонты, неправильный прикус и т. Д., Подтверждают положительную идентификацию. [28] Delattre [7] обнаружил, что три наиболее часто регистрируемых идентифицирующих признака зубов, помимо кариеса и реставраций, — это диастемы, смещенные или повернутые зубы и аномалии зубов. Доказательства ДНК также могут быть собраны из следов слюны, оставшейся на месте укуса во время нападения.

Зубы в определении возраста

Зубы также полезны для определения хронологического возраста, особенно у маленьких детей, путем сравнения их с диаграммами прорезывания зубов и имеют точность примерно до 1.5 лет. Точная оценка возраста пожилых людей представляет определенные трудности. Прорезывание третьего моляра, прогрессирование заболевания пародонта, износ зубов, множественные реставрации, удаления, патологии костей и сложные реставрационные работы могут указывать на пожилого человека. Эти маркеры имеют точность ± 10-12 лет [8].

Идентификация по морщинистому узору

Небные складки являются стабильными ориентирами в полости рта и могут считаться такими же уникальными, как отпечатки пальцев, оставаясь стабильными на протяжении всей жизни человека.Образцы ластов могут быть использованы для идентификации жертв панфасциальной травмы, например, в случае дорожно-транспортных происшествий или ожогов, когда идентификация лица может не сработать. [29,30]

Идентификация с использованием зубных протезов / приспособлений

Зубные протезы и приспособления, такие как комплектные. или частичные съемные протезы, одно- или многоэлементные несъемные частичные протезы, имплантаты, ортодонтические приспособления и т. д. могут использоваться для идентификации их владельца. Их можно рассматривать как устройства, изготовленные на заказ, поскольку они изготавливаются по рецепту зарегистрированного стоматолога и предназначены для использования только конкретным пациентом.Таким образом, такие устройства предоставляют стоматологу уникальную возможность направлять зуботехнические лаборатории для размещения этикеток / маркировки для идентификации пользователя. Ling и др. [31] предложили использовать лазер на парах меди (CVL) для нанесения очень тонкой маркировки в несколько микрон, чтобы легко и разборчиво маркировать кобальт-хромовые компоненты зубных протезов и металлических реставраций. Другие методы, такие как штрих-кодирование протезов, [32,33] метки радиочастотной идентификации (RFIT) и микрочипы и т. Д., также доступны. Хотя эти методы обладают тем преимуществом, что они устойчивы к высоким температурам и дезинфицирующим средствам, они дороги и требуют специального оборудования и технических специалистов для выполнения процедуры. Более предпочтительны другие менее дорогие методы, такие как заделка акриловых протезов бумажными полосками или титановой фольгой [33] или идентификационными полосами из свинцовой фольги [34].

Несмотря на преимущества маркировки зубных протезов, Александр и др. . [35] в своем исследовании обнаружили, что ни один практикующий врач не маркировал зубные протезы на регулярной основе, ссылаясь на причины стоимости, незнание стандартов и рекомендаций и убежденность в том, что это не имеет большого значения. .

Выявление жертв массового бедствия

В случае жертв массовых бедствий — авиационных или железнодорожных происшествий, обрушения зданий, террористических атак, стихийных бедствий, таких как цунами и землетрясения — когда другие средства распознавания становятся менее эффективными, зубные конструкции могут служить средством идентификации. Когда черты лица стираются или становятся неидентифицируемыми, можно использовать реконструкцию лица и наложение с использованием фотографий и рентгенограмм, имеющихся в истории болезни пациента.[36] Исследование, проведенное Petju и др. . [37] показало, что стоматологические записи были основными идентификаторами 46,2% жертв цунами в Индийском океане в Таиланде в 2004 году.

Исследование Валенсуэлы и др. [38] среди людей, пострадавших от ожогов в автокатастрофе в Испании, обнаружили, что в 57% случаев можно было установить стоматологическую идентификацию, и ее успех увеличивался, когда пациенты были моложе 20 лет. Эти исследования подтверждают полезность стоматологических записей для идентификации жертв.

Выводы

Стоматологические записи являются неотъемлемой частью стоматологической практики. Ведение репертуара стоматологических карт в виде стоматологических карт, рентгенограмм, фотографий, слепков, слепков и т. Д. Является этическим и юридическим обязательством стоматолога. Эти записи могут играть важную роль в судебной стоматологии, поскольку результаты патологоанатомических исследований сравниваются с предубойными стоматологическими данными, внесенными в записи.