Стоматологического кабинета документация: Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета

Содержание

Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета

[организационно-правовая форма,
наименование организации, предприятия]

Утверждаю

[должность, подпись, Ф. И. О. руководителя или иного
должностного лица, уполномоченного утверждать
должностную инструкцию]

[число, месяц, год]

М. П.

Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета [наименование организации, предприятия и т. п.]

Настоящая должностная инструкция разработана и утверждена в соответствии с положениями Трудового кодекса Российской Федерации, Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», утвержденного Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23 июля 2010 г. N 541н, и иных нормативно-правовых актов, регулирующих трудовые правоотношения.

1. Общие положения

1.1. Медсестра стоматологического кабинета относится к категории специалистов и непосредственно подчиняется [наименование должности непосредственного руководителя].

1.2. На должность медсестры стоматологического кабинета принимается лицо, имеющее среднее профессиональное образование по специальности «Лечебное дело», «Акушерское дело», «Сестринское дело» и сертификат специалиста по специальности «Сестринское дело», «Общая практика», «Сестринское дело в стоматологии» без предъявления требований к стажу работы.

1.3. Медсестра стоматологического кабинета должна знать:

— Конституцию Российской Федерации;

— законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения;

— теоретические основы сестринского дела;

— основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни;

— правила эксплуатации медицинского инструментария и оборудования;

— статистические показатели, характеризующие состояние здоровья населения и деятельность медицинских организаций;

— правила сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций;

— основы валеологии и санологии;

— правила ведения учетно-отчетной документации кабинета, основные виды медицинской документации;

— медицинскую этику;

— психологию профессионального общения;

— основы трудового законодательства;

— правила внутреннего трудового распорядка;

— правила по охране труда и пожарной безопасности.

2. Должностные обязанности

Медсестра стоматологического кабинета:

2.1. Осуществляет стерилизацию медицинских инструментов, перевязочных средств и предметов ухода за пациентами.

2.2. Ассистирует при проведении врачом лечебно-диагностических манипуляций и малых операций.

2.3. Проводит подготовку рабочего места врача-стоматолога перед приемом пациентов.

2.4. Проверяет перед началом работы исправность бормашины и иного электрооборудования.

2.5. Проводит подготовку пациентов к различного рода исследованиям, процедурам, операциям, к амбулаторному приему врача-стоматолога.

2.6. Помогает врачу-стоматологу на приеме в подготовке пломбировочного материала.

2.7. Обеспечивает выполнение врачебных назначений.

2.8. Осуществляет учет, хранение, использование лекарственных средств.

2.9. Ведет персональный учет, информационную (компьютерную) базу данных пациентов.

2.10. Ведет медицинскую документацию.

2.11. Проводит санитарно-просветительную работу среди пациентов по профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни.

2.12. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов.

2.13. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов.

2.14. [Другие должностные обязанности].

3. Права

Медсестра стоматологического кабинета имеет право:

3.1. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии.

3.2. Вносить предложения вышестоящему руководству по совершенствованию своей работы.

3.3. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав.

3.4. Получать информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей.

3.5. Повышать свою профессиональную квалификацию.

3.6. [Иные права, предусмотренные Трудовым законодательством].

4. Ответственность

Медсестра стоматологического кабинета несет ответственность:

4.1. За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ.

4.2. За причинение материального ущерба работодателю — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.

4.3. За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, — в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ.

Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Руководитель структурного подразделения

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Согласовано:

Начальник юридического отдела

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

С инструкцией ознакомлен:

[инициалы, фамилия]

[подпись]

[число, месяц, год]

Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета

I. Общая часть

Основными задачами медицинской сестры стоматологического кабинета являются выполнение лечебно-диагностических назначений

Врача-стоматолога и помощь ему в организации специализированной

Медицинской помощи населению, проживающему в районе деятельности

Поликлиники, а также рабочим и служащим прикрепленных предприятий.

Назначение и увольнение медицинской сестры стоматологического

Кабинета осуществляется главным врачом поликлиники в соответствии

С действующим законодательством.

Медицинская сестра стоматологического кабинета подчиняется

Непосредственно врачу-стоматологу и работает под его руководством.

В своей работе медицинская сестра стоматологического кабинета

Руководствуется настоящей должностной инструкцией и другими официальными документами.

II. Обязанности

Для выполнения своих функций медицинская сестра стоматологического кабинета обязана:

1. Подготавливать перед амбулаторным приемом врачей-стоматологов рабочие места, контролируя наличие в необходимом количестве

Медицинского инструментария (боры, каналонаполнители и др.), медикаментов, инвентаря, документации.

2. Проверять перед началом работы исправность бормашины.

3. Стерилизовать и раскладывать инструменты на стерильном

Столе.

4. Помогать врачу на приеме в подготовке пломбировочного материала, при проведении различных манипуляций.

5. Соблюдать правила пользования оборудованием, инструментарием, нормы расходования медикаментов, пломбировочного материала.

6. Следить за исправностью электромеханического оборудования,

При возникновении неисправности отключать его от сети и ставить в

Известность администрацию.

7. Выписывать требования на медикаменты, вату и пр. и получать их у главной (старшей) медицинской сестры.

8. Строго следить за сохранением этикеток на флаконах.

9. Участвовать в проведении санитарно-просветительной работы

Среди больных.

10. Систематически повышать свою квалификацию путем изучения

Соответствующей литературы, участия в конференциях, семинарах.

III. Права

Медицинская сестра стоматологического кабинета имеет право:

— предъявлять требования администрации поликлиники по созданию необходимых условий на рабочем месте, обеспечивающих качественное выполнение своих должностных обязанностей;

— принимать участие в совещаниях (собраниях) при обсуждении

Работы стоматологического кабинета;

— получать необходимую информацию для выполнении своих функциональных обязанностей от врача-стоматолога, старшей медицинской

Сестры отделения (ответственной по кабинету), главной медицинской

Сестры;

— требовать от посетителей соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники;

— овладевать смежной специальностью;

— давать указания и контролировать работу младшего медицинского персонала стоматологического кабинета;

— повышать свою квалификацию на рабочих местах, курсах усовершенствования в установленном порядке.

IV. Оценка работы и ответственность

Оценка работы медицинской сестры стоматологического кабинета

Проводится врачом-стоматологом, главной (старшей) медицинской

Сестрой на основании учета выполнения ею своих функциональных

Обязанностей, соблюдения правил внутреннего распорядка, трудовой

Дисциплины, морально-этических норм, общественной активности.

Медицинская сестра стоматологического кабинета несет ответственность за нечеткое и несвоевременное выполнение всех пунктов

Данной инструкции. Виды персональной ответственности определяются

В соответствии с действующим законодательством.

Вернуться к перечню должностей

Какую учетную документацию должен вести врач-стоматолог (зубной врач) по учету труда? Текст научной статьи по специальности «Науки о здоровье»

Бутова В.Г.1, Бойков М.И.12, Садовский В. В.3, Бычков В.И.4

какую учетную документацию должен вести врач-стоматолог (зубной врач) по учету труда?

1ЦНИИС и ЧЛХ Минздрава России. Адрес: 119991, Москва; 2«Поликлиника № 4»; Стоматологическая ассоциация России (СтАР), 121354, г. Москва; 4 «Республиканская стоматологическая поликлиника» Минздравсоцразвития Чувашской республики, 428018,Чувашская Республика, г. Чебоксары

Анализ нормативно-правовой базы регламентации ведения медицинской документации по учету труда врачей-стоматологов позволил выявить основные проблемные вопросы. Установлено формирование механизма несоответствия учета труда врачей-стоматологов в различной учетно-отчетной медицинской документации. Практика показывает, что для устранения возникших недостатков требуется формирование единой информационной базы стоматологической службы, необходимой для внутреннего анализа деятельности стоматологической организации и ее подразделений.

Ключевые слова: медицинская документация; учет труда врачей-стоматологов; информационная база стоматологической службы

Для цитирования: Российский стоматологический журнал. 2015; 19(3): Butova KG.1, BoykovM.I.2, Sadowski V.V.3, Bychkov V.I.4

WHAT DOCUMENTS SHOULD LEAD DENTIST (DENTIST) ACCOUNTING WORK?

‘«Central research institute of dental and maxillofacial surgery» Ministry of health of Russia, 119991, Moscow, Russia; 1 2«Polyclinic № 4»; 3Russian Dental Association (RDA), 121354, Moscow; 4«Republican dental clinic» Ministry of Health of the Chuvash Republic, 428018, Cheboksary, Republic of Chuvashia

Analysis of the legal framework for the regulation of medical records for accounting labor dentists revealed major issues.

Established mechanism for the formation of non-compliance accounting work of dentists in various accounting and reporting of medical records. Practice has shown to eliminate the existing shortcomings is necessary to form a common information base dental service needed for internal analysis of the dental organization and its subsidiaries.

Keywords: medical records; records ofphysicians; dentists; dental service information base.

Citation: Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2015: 19(3): (in Russian)

Актуальность

Создание правовых основ для реализации единой государственной политики в сфере официального статистического учета, направленной на обеспечение информационных потребностей государства и общества в полной, достоверной, научно обоснованной и своевременно предоставляемой официальной статистической информации о социальных, экономических, демографических, экологических и других общественных процессах в Российской Федерации, регламентируется Федеральным законом «Об официальном статистическом учете и системе государственной статистики в Российской Федерации», принятым Государственной Думой 9 ноября 2007 г.

(в ред. от 23.07.13).

В целях упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, приведения медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечения полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения, утверждаются перечни и образцы форм первичной медицинской документации.

Согласно Большой медицинской энциклопедии, под медицинской документацией понимается «система учетно-отчетных документов, предназначенных для записи и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и групп населения, объем, содержание и качество оказываемой помощи, а также деятельность лечебно-

Для корреспонденции: Бутова Валентина Гавриловна, butova49@ rambler.ru

For correspondence: Butova Valentina Gavrilovna, butova49@ rambler. ru

профилактических учреждений»1. В системе государственной статистики используются следующие виды документированной информации: официальная статистическая информация, первичные статистические данные, административные данные.

Первичные статистические данные — документированная информация по формам федерального статистического наблюдения, получаемая от респондентов, или информация, документируемая непосредственно в ходе федерального статистического наблюдения2.

Обязательное ведение документации характерно практически для любой профессиональной сферы. Если вся документация хранится в систематизированном и структурированном виде, это значительно облегчает в случае необходимости поиск нужных документов. Введение единого стандарта для документации отдельной сферы позволяет избежать путаницы формулировок и накопления ненужной информации.

Цель исследования — унификация медицинской документации по учету труда врачей-стоматологов.

Методика

Анализ нормативно-правовой базы по регламентации ведения медицинской документации по учету труда врачей-стоматологов. Проведенный анализ позволил выявить основные проблемные вопросы в медицинской документациипо учету труда врачей-стоматологов. Изучено формирование механизма несоответствия учета труда врачей-стоматологов в различной учетно-отчетной медицинской документации.

‘Большая медицинская энциклопедия. 1977; 7: 444.

2 Федеральный закон «Об официальном статистическом учете и

системе государственной статистики в Российской Федерации».

ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях), предоставляющих стоматологическую помощь (фрагмент)

№ п/п Наименование формы № формы Формат Вид документа Срок хранения, годы

37 Медицинская карта амбулаторного больного 025/у-87 А5 Тетрадь в обложке 5

47 Медицинская карта стоматологического больного 043/у А5 Тетрадь, 5 страниц 5

95 Дневник учета работы врача-стоматолога 039-2/у А4 Бланк 1

96 Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога 037/у А4 1

97 Дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта 039-3/у А4 » 1

98 Дневник учета работы врача-стоматолога-ортопеда 039-4/у А4

99 Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда 037-1/у А4

Результаты и обсуждение

Медицинская документация в числе других видов документации регулируется законодательно. В системе государственной статистики используются следующие виды документированной информации: официальная статистическая информация, первичные статистические данные, административные данные.

Перечень и образцы форм медицинской документации организаций здравоохранения утверждаются нормативно-правовыми актами, одним из которых является приказ Минздрава СССР «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» от 4 октября 1980 г (с изменениями от 5 ноября, 8 декабря 1980 г., 20 января, 16 мая 1983 г, 2 февраля, 19 ноября, 14 декабря 1984 г, 15 марта, 15 апреля, 22, 24 июля, 7 августа, 5 сентября 1985 г, 30 мая, 9 июня, 30 сентября 1986 г., 31 декабря 1987 г., 8 января, 12 мая, 20 июня, 26 июля, 5, 8 сентября 1988 г., 14 декабря 1990 г., 11 февраля 1994 г., 3 февраля, 3 июля 1995 г., 25 февраля, 5, 7 октября 1998 г., 3 июля 2000 г, 20 февраля, 21 мая, 10 июля, 31 декабря 2002 г) № 1030.

В разделе 1. 2. «Медицинская учетная документация в поликлиниках (амбулаториях)» приведен перечень документации, ведущейся в медицинских организациях, предоставляющих стоматологическую помощь (см. таблицу).

Типовой инструкцией к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 (утверждено Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. № 27-14/70-83) с изменениями от 25 января 1988 г.) приведены краткие указания к заполнению форм первичной медицинской документации, утвержденных приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030. Целью издания инструктивных указаний является обеспечение единообразия ведения первичной документации в лечебно-профилактических учреждениях и тем самым обеспечение достоверности составляемых на их основании отчетов. В данной инструкции подчеркивается, что «Дневник учета работы врача-стоматолога» (форма № 039-2/у) (инструкция утратила силу приказом Минздрава СССР от 25 января 1988 г. № 50).

В приказе Минздрава СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г № 50 данная учетная форма называется «Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (форма № 039-2/у-88). То же касается учетной формы «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (форма № 037/у) (инструкция утратила силу приказом Минздрава СССР от 25 января 1988 г. № 50). В соответствии с приказом от 25 января 1988 г. № 50 данная учетная форма называется «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (форма № 037/у-88). Без изменений остались учетные формы «Дневник учета работы врача-стоматолога ортодонта»

(форма № 039-3/у, «Дневник учета работы врача-стоматолога ортопеда» (форма № 039-4/у). Однако следует заметить, что приказом Минздрава СССР «О признании утратившими силу нормативных актов Минздрава СССР» от 5 октября 1988 г. № 750 приказ от 4 октября 1980 № 1030 признан утратившим силу. Вместе с тем Минздравсоцразвития России своим письмом от 30 ноября 2009 г. № 14-6/242888 поясняет: «В связи с тем что после отмены приказа Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» не было издано нового альбома образцов учетных форм, учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом». Одновременно Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения информирует, что в настоящее время Минздравсоцразвития России проводится работа по подготовке нового «Альбома форм учетной медицинской документации».

Начиная с 1988 г. врачи-стоматологи (зубные врачи) использовали для учета своей деятельности «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения кабинета» (форма № 037/у-88), «Сводную ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (форма № 039-2/у-88), регламентируемые приказом Минздрава СССР «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» от 25 января 1988 г. № 50. Однако в 2009 г. в целях приведения ведомственных нормативных правовых актов в соответствие с действующим законодательством Российской Федерации вышеназванный приказ признан не действующим на территории Российской Федерации (приказ Минздравсоцразвития России от 12 ноября 2009 г. N 893) .

Приказом Федеральной службы государственной статистики «Об утверждении статистического инструментария для организации Министерством здравоохранения Российской Федерации федерального статистического наблюдения в сфере обязательного медицинского страхования» от 17 апреля 2014 г. № 258 данные учетные формы не приводятся.

По нашим данным3, число условных единиц трудоемкости (УЕТ), вырабатываемых в смену врачами-стоматологами (Москва), предоставляющими лечебно-профилактическую помощь по программе обязательного медицинского страхования (ОМС) в 2012 г, соответствует 124,19. При анализе «Сводной ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (форма № 039-2/у-88) число УЕТ, вырабатываемых врачами-стоматологами (терапия, хирургия), соответствует

3Бутова В. Г., Рабинович И.М., Бойков В.И., Борисенко И.И. Пересмотр норм труда врачей-стоматологов. Институт стоматологии. 2014; 62(1): 8 — 11.

20-25, при этом информация счета-фактуры свидетельствует о 5-кратном увеличении данных показателей. Нами выявлено несоответствие информации, указанной в данных формах, о числе посещений, числе пломб, удаленных зубов, а это показатели, которые должны корреспондироваться.

Если учесть вышеизложенную информацию, возникает вопрос: какую учетную документацию должен вести врач-стоматолог (зубной врач), какую информацию она должна содержать?

Практика показывает, что для устранения возникших недостатков требуется формирование единой информационной базы стоматологической службы, необходимой для внутреннего анализа деятельности стоматологической организации и ее подразделений.

При разработке медицинской документации необходимо учитывать правильность названия медицинской организации, номенклатуру должностей медицинских работников4,

целесообразность внесения той или иной информации в документ.

В соответствии с пунктом 5.5 Положения о Федеральной службе государственной статистики, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 2 июня 2008 г № 420, представленные Минздравом России формы федерального статистического наблюдения с указаниями по их заполнению, вводятся в действие.

В настоящее время требуется решение вопроса об изменении формы и целесообразности ведения «Листка ежедневного учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (форма № 037/у-88) и «Сводной ведомости учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета» (форма № 039-2/у-88).

Поступила 10.01.15 Received10.01.15

4В соответствие с приказом Минздрава России «Номенклатура должностей медицинских и фармацевтических работников» от 20. 12.12 г. № 1183н, утверждена специальность врач-ортодонт.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Макеева И. М., Кондратьев С. А.

особенности стоматологической заболеваемости лиц,

находящихся в местах лишения свободы

Кафедра терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный университет им. И. М. Сеченова», 119991, Москва

В статье проводится анализ данных литературы об особенностях стоматологического статуса лиц, лишенных свободы, определены основные факторы риска стоматологических заболеваний, к которым относятся низкий уровень стоматологической грамотности и неудовлетворительная гигиена полости рта, недоступность или низкое качество стоматологической помощи, вредные привычки, некоторые системные заболевания. Отмечено, что в отечественной литературе данных об обследовании заключенных недостаточно.

К л ю ч е в ы е с л о в а: Федеральная служба исполнения наказаний; заключенные; стоматологический статус.

Для цитирования: Российский стоматологический журнал. 2015; 19(3):

Makeeva I.M. Kondratiev S.A.

FEATURES OF DENTAL DISEASE IN PEOPLE ARE IN PRISON (REVIEW) Department of therapy stomatology of the I.M. Sechenov First MSMU, 119991, Moscow

The article analyzes the literature about the features of the dental status ofpersons deprived of their liberty, identified the main risk factors for dental diseases. Among them, the low level of literacy and dental poor oral hygiene, unavailability or poor quality of dental care, bad habits, some systemic diseases. It is noted that in the Soviet literature data on the survey ofprisoners is not enough.

K e y w o r d s: Federal Penitentiary Service, prisoners, dental status.

Citation: Rossiyskiy stomatologicheskiy zhurnal. 2015: 19(3): (in Russian)

По данным официального сайта Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации, на 1 февраля 2014 г. в учреждениях уголовно-исполнительной

Для корреспонденции: Кондратьев Сергей Алексеевич, [email protected]

For correspondence: Kondratiev Sergey Alekseevich, kondratiev.c.a@ gmail.com

системы (УИС) содержались 674,1 тыс. человек. По информации ФСИН, в России ежегодно число арестантов в изоляторах временного содержания превышает 4,2 млн. Более 22 млн проходят через камеры временного содержания в отделениях полиции.

Одной из задач ФСИН является обеспечение охраны прав и свобод лиц, находящихся под стражей, в том числе создание условий содержания, соответствующих нормам международного права, и помощь в социальной адаптации.

🥇 Ведение документации в стоматологии

Программу можно перевести на любой удобный Вам язык. Кроме того, можно работать сразу с несколькими языками

Любой язык

Вы сможете легко отмечать на взрослой или детской зубной формуле состояние зуба или его поверхности

Зубная формула

Для заполнения истории болезни для врачей уже включены в программу готовые шаблоны

Шаблоны врачам

К истории пациента можно прикреплять снимки и любые файлы

Хранение снимков

Чтобы пациенты не ждали приема в очереди, можно использовать предварительную запись

Запись пациентов

Вы сможете выполнять как массовую СМС-рассылку, так и настроить отправку индивидуальных сообщений, например, о том, что сегодня назначен прием

СМС-рассылка

Рассылка по мессенджеру Viber поддержит вашу репутацию современной компании

Viber

Программа сможет даже позвонить от имени Вашей организации и голосом сообщить пациенту любую важную информацию

Голосовая рассылка

Есть возможность использовать дисконтные карты

Использование карт

Поддерживается автоматическое и ручное списание медикаментов и материалов при оказании услуг

Учет медикаментов

По всем услугам можно настроить калькуляцию, и тогда расходные материалы будут списываться автоматически

Калькуляция

Зубо-техническая лаборатория также может работать в единой информационной системе

Работа техников

Любой фирменный бланк в формате MS Word может быть задан в качестве шаблона для автоматического заполнения программой

Заполнение форм

Современная система для работы с пациентами поможет сотрудникам выполнять все важные задания точно в срок

CRM

Вы сможете наблюдать, как быстро растет ваша клиентская база и привлекать новых пациентов с помощью современных возможностей программы

Прирост пациентов

Вы узнаете, в какие дни недели или числа месяца у вас больше всего пациентов, это позволит легко управлять загруженностью каждого отделения

Активность клиентов

Система покажет, кто из пациентов принес вам наибольшую прибыль, и вы легко сможете поощрить таких клиентов персональным прайс-листом или бонусами

Рейтинг пациентов

Отчет покажет, кто из пациентов не полностью оплатил свои покупки или с кем из поставщиков вы еще не до конца рассчитались

Долги

Каждое ваше маркетинговое решение будет учтено и проанализировано по числу новых пациентов и платежам

Анализ рекламы

Менеджеры смогут легко узнать, кто из клиентов у вас давно не появляется и сразу же с ними связаться

Ушедшие пациенты

Статистика причин ухода поможет избежать вам оттока пациентов

Причины ухода

Ваших специалистов можно легко сравнить по различным критериям: числу пациентов, оказанных услуг, прибыли и производительности

Анализ сотрудников

Вы узнаете, к каким врачам чаще повторно приходят пациенты, а кто может терять ваших клиентов

Удержание пациентов

Порекомендовавший вас партнер или же ваш сотрудник, посоветовавший клиенту воспользоваться определенными процедурами или услугами, будет замечен и поощрен

Рекомендации

Сдельная заработная плата специалистов легко рассчитывается автоматически с учетом персональных ставок

Заработная плата

По каждому врачу или отделению вы сможете узнать динамику роста посещений и оказания услуг за любой период

Динамика посещений

Специальный отчет покажет самые прибыльные или популярные услуги

Анализ услуг

Всю статистику по пациентам, услугам и специалистам вы сможете узнать за любой удобный период времени и оценить динамику с помощью наглядных отчетов

Динамика по времени

Вы получите полную статистику по проданному или потраченному на услуги товару

Анализ продаж

По каждому медикаменту или товару программа подскажет, на какой срок хватит его запасов, что позволит оптимизировать закупки и хранение

Прогноз товара

Отчет по покупательской способности покажет финансовые возможности ваших клиентов в зависимости от каждого филиала

Средний чек

Все финансовые движения будут у вас под полным контролем. Вы легко сможете отследить, на что у вас тратится больше всего средств за любой период

Контроль расходов

Анализ платежей по нужным вам значениям поможет принять решение о повышении или снижении цен на услуги и товары

Ценовые сегменты

Интеграция с новейшими технологиями позволит вам эпатировать клиентов и заслуженно получить репутацию самой современной компании

Эксклюзивность

Клиенты смогут записываться на вашем сайте к любому сотруднику в выбранном филиале. Актуальное расписание и расценки на услуги

Онлайн запись

Ваши пациенты смогут узнать на сайте о готовности исследований и скачать результаты в личном кабинете

Интеграция с сайтом

Используйте телеграм-робота, чтобы ваши клиенты могли самостоятельно оставлять заявки или получать информацию по своим заказам из вашей программы

Телеграм-бот

Ультра-современная функция связи с АТС позволит видеть данные звонящего, эпатировать клиента, сразу обращаясь к нему по имени, не тратить ни секунды на поиск информации

Телефония

Надежный контроль обеспечит интеграция с камерами: программа в титрах видеопотока укажет данные по продаже, полученной оплате и другую важную информацию

Видеонаблюдение

Связь с платежными терминалами, чтобы клиенты могли оплачивать свои услуги не только в отделении, но и в ближайшем терминале.

Такие оплаты автоматически будут отображаться в программе

Платежные
терминалы

Установив экран с наглядным расписанием по сотрудникам, вы несомненно поднимите престиж вашей компании в глазах клиентов и повысите собственный контроль

Вывод на экран

Вы можете внедрить оценку качества работы клиентами. Клиенту будет приходить SMS, в которой ему будет предлагаться оценить работу сотрудников. Анализ SMS-голосования руководитель сможет просматривать в программе

Оценка качества

Специальная программа сохранит по расписанию копию всех ваших данных в программе без необходимости останавливать работу в системе, автоматически заархивирует и уведомит о готовности

Резервное
копирование

Система планирования позволяет настроить расписание резервного копирования, получения важных отчетов строго в определенное время и задать любые другие действия программы

Планировщик

Наша организация, заботясь о своих клиентах, разработала официальное приложение для мобильных, которое ускорит и упростит ведение бизнеса.

Приложение
для сотрудников

Мобильным приложением удобно пользоваться клиентам, регулярно взаимодействующим с предприятием по поводу его услуг и/или продукции, в которых клиенты постоянно заинтересованы.

Приложение
для клиентов

Телеграм-бот

Библия современного руководителя — дополнение к программе для директоров, которые считают себя профи, либо хотят таковыми стать.

БСР

Вы сможете быстро внести первоначальные данные, необходимые для работы программы. Для этого используется удобный ручной ввод или импорт данных

Быстрый старт

Мы добавили множество красивейших шаблонов, чтобы работа в нашей программе приносила еще большее удовольствие

Красивый дизайн

Интерфейс программы настолько легок, что в ней может быстро разобраться даже ребенок

Легкая программа

Документация в стоматологической клинике: ошибки обходятся слишком дорого

Перечень и особенности ведения документации в клинике, которая обеспечивает защиту от жалоб, претензий и судебных исков

1. Договор о предоставлении медицинских (стоматологических) услуг. В этом документе следует обратить особое внимание на условия предоставления услуг, права и обязанности сторон, а также ответственность сторон. Посмотрите, есть ли в договоре пункт о том, что если возникли те риски, которые прописаны в Информированном согласии, то клиника деньги не возвращает. Кроме того, договор – это эффективный инструмент управления пациентом, поскольку в нем можно предусмотреть штрафные санкции за нарушение пациентом дисциплины, к примеру, за опоздание пациента на прием врача.

2. Медицинская карта стоматологического больного. Этот документ является рабочей тетрадью врача, где фиксируются состояние здоровья пациента, детальный процесс лечения, рекомендации врача, нарушения рекомендаций со стороны пациента.

ВАЖНО: электронная медицинская карта не освобождает клинику и врача от обязанности вести бумажную копию с подписями пациента в ключевых местах. То есть, страницы с подписями пациента должны быть распечатаны и подписаны, а сама карта может оставаться в компьютере (ее можно распечатать по требованию).

3. План диагностики и/или лечения составляется перед началом диагностики или лечения и фиксирует согласованный с пациентом объем диагностических мероприятий и вмешательств.

4. Информированное добровольное согласие пациента на проведение диагностики, лечения и на проведение операции, обезболивания утверждено приказом Минздрава No110 и должно заполняться врачом-стоматологом на весь план диагностики и лечения пациента. Это согласие является стандартным и общим и не содержит особенных условий, которые свойственны стоматологическому профилю. Поэтому, чтобы максимально защитить себя от претензий пациента, следует оформлять индивидуальное специализированное согласие на дорогие и рискованные виды работ (стоматологических услуг).

5. Согласие на фотофиксацию результатов диагностики и лечения. Большинство врачей используют результаты своей работы в виде фотографий в научных, рекламных и других целях. Фото пациента до лечения и после лечения на материальном или цифровом носителе относятся к персональным данным о состоянии здоровья, и чтобы их использовать, следует получить письменное согласие пациента, иначе пациент может потребовать компенсацию материального и морального вреда, которая, как правило, исчисляется сотнями тысяч гривен.

6. Акт выполненных стоматологических услуг (работ) заполняется каждый раз после визита пациента, в нем указывается объем предоставленных услуг, удовлетворенность результатом лечения (к примеру, «все устраивает, претензий не имею»).

7. Памятка пациента, в которой фиксируются рекомендации врача по уходу за полостью рта.

8. Акт отказа пациента от лечения. В клинике должен быть разработан шаблон документа, где фиксируется факт отказа пациента от альтернативного (дешевого) лечения.

9. Положение о врачебной комиссии. Врачебная комиссия в сложных и спорных случаях вправе созвать консилиум и провести оценку качества стоматологического лечения. Это действенный инструмент по доказыванию того, что врачом клиники достигнут тот эстетический или функциональный результат, который заказывал пациент перед началом лечения.

Если у вас все первые семь пунктов не являются одним договором, вы не защищены от произвола пациентов, и любой грамотный медицинский адвокат со стороны пациента может взыскать с клиники до 400% от стоимости услуг.

Нормативные документы | Стоматологическая поликлиника №28

Деятельность СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №28» регламентируют около 2000 нормативных документов. С некоторыми из них Вы можете ознакомиться на нашем сайте:

Устав СПб ГБУЗ «Стоматологическая поликлиника №28» — посмотреть »
Федеральный закон от 07.02.1992 №2300-1 «О защите прав потребителей» — скачать »
Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» — скачать »
Федеральный закон от 29.11 2010 №326 «Об обязательном медицинском страховании граждан в Российской Федерации» — скачать »
Права и обязанности застрахованных лиц, страхователей, страховых медицинских организаций и медицинских организаций — Глава №4 в Федеральном законе от 29.11 2010 №326 — скачать »
Федеральный закон от 27.07.2006 №152 «О персональных данных» — скачать »
Постановление Правительства Российской Федерации от 28 декабря 2020 № 2999 «О Программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» — посмотреть »
Постановление Правительства Российской Федерации от 04. 10.2012 №1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» — скачать »
Постановление Главного государственного санитарного врача РФ от 18.05.2010 № 58 «Об утверждении СанПиН 2.1.3.2630-10 «Санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность» — скачать »
Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563 «О мерах по реализации главы 17 «Социальная поддержка отдельных категорий лиц в части обеспечения лекарственными препаратами, медицинскими изделиями, а также бесплатного изготовления и ремонта зубных протезов» Закона Санкт-Петербурга «Социальный кодекс Санкт-Петербурга» в редакции Постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 № 318 «О внесении изменений в Постановление Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 № 563»
Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.08.1996 №312 «Об организации работы стоматологических отделений в новых экономических условиях хозяйствования» — скачать »
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 07. 12.2011 №1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» — скачать »
Приказ Министерства здравоохранения и социального развития России от 14.04.2006г. №289 «О мерах по дальнейшему совершенствованию стоматологической помощи детям в Российской Федерации» — скачать »
Закон Санкт-Петербурга от 18.12.2020 №620-134 «О территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге на 2021 год и на плановый период 2022 и 2023 годов» — посмотреть »
Приложение №8 к приказу ФФОМС от 28.02.2019 №36 «Перечень для отказа в оплате в медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)» — посмотреть»
Закон от 13 ноября 2012 г. N 910н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическим заболеваниями» — скачать »
Распоряжение Комитета по здравоохранению администрации Санкт-Петербурга от 6 февраля 2001 г. № 28-р «Об организации амбулаторной стоматологической помощи в системе обязательного медицинского страхования» — посмотреть »
Приказ Федерального фонд обязательного медицинского страхования от 1. 12.2010 г. № 230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» — скачать »
Приказ Министерства Здравоохранения РФ от 10 мая 2017 г. N 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» — посмотреть »

Полный список нормативных документов Вы можете посмотреть на сайтах:

Нормативные документы для стоматологов

Приказ Минздрава России от 02 февраля 2021 №41н «Об особенностях прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории в 2021 году»

Постановление Правительства Российской Федерации от 17 июня 2020 г. №868

«О признании утратившими силу некоторых актов и отдельных положений некоторых актов Правительства Российской Федерации и об отмене некоторых актов федеральных органов исполнительной власти, содержащих обязательные требования, соблюдение которых оценивается при проведении мероприятий по контролю при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности» посмотреть

Памятка по действиям медицинских работников, непосредственно работающих с пациентами, у которых подтверждено наличие новой коронавирусной инфекции (COVID-19), и пациентами с подозрением на COVID-19 посмотреть

Приказ Минздрава РФ от 31.

07.2020 №786н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» (вступает в силу 01.01.2021) посмотреть

Приказ Минздрава РФ от 30.04.2020 №394-Н «Особенности прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» скачать

Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24.04.2020 года

№ 16-7/И/2-5471 по вопросам применения приказа Минздрава России от 14.04.2020 г. № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об окончании аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» посмотреть

Приказ Минздрава России от 14.04.2020 г. № 327н «Об особенностях допуска физических лиц к осуществлению медицинской деятельности и (или) фармацевтической деятельности без сертификата специалиста или свидетельства об окончании аккредитации специалиста и (или) по специальностям, не предусмотренным сертификатом специалиста или свидетельством об аккредитации специалиста» посмотреть

Инфографика «Временные методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19» посмотреть

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 07 июня 2019 года №381н «Об утверждении Требований к организации и проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14 июня 2019 года №422н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «челюстно-лицевая хирургия» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 декабря 2018 г.

№898н «О внесении изменений в приказ Минздрава России от 22 декабря 2017 г. № 1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов»» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 22 декабря 2017 г. №1043н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. №804н «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»

скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 13 октября 2017 г. № 805
“О внесении изменений в приложение к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30.12.2014 № 959 «О списке главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Российской Федерации в федеральных округах Российской Федерации» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 29 июня 2016 г. №425н «Об утверждении порядка ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 2 июня 2016 года N 334н (ред. 20.12.2016 г.) «Об утверждении Положения об аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства труда и социальной защиты РФ от 10.05.2016 №227н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-стоматолог»» скачать

Утратил силу Приказ Министерства здравоохранения РФ от 14.03.2016 года №127н «Об утверждении сроков и этапов аккредитации специалистов, а также категорий лиц, имеющих медицинское, фармацевтическое или иное образование и подлежащих аккредитации специалистов» скачать

Приказ Министерства здравоохранения РФ от 19 декабря 2016 №973н «Об утверждении типовых отраслевых норм времени на выполнение работ, связанных с посещением одним пациентом врача-кардиолога, врача-эндокринолога, врача-стоматолога-терапевта» скачать

Приказ Минздрава РФ от 23 апреля 2013 г. №240н «О порядке и сроках прохождения медицинскими работниками и фармацевтическими работниками аттестации для получения квалификационной категории» скачать

Приказ Минздрава России от 13 ноября 2012 г. № 910н (ред. 28 сентября 2016 г.) «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи детям со стоматологическими заболеваниями» скачать

Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 декабря 2011 г. № 1496н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях» скачать

Приказы Министерства здравоохранения Республики Башкортостан:

Приказ Минздрава Республики Башкортостан от 28 января 2021 года №91-Д «Об утверждении персонального состава главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» Приказ Персональный состав

Приказ Минздрава РБ от 02.04.2020 г. №273-А «Об оказании неотложной стоматологической помощи пациентам, находящимся на лечении в госпиталях, на самоизоляции на дому (контактные с больными COVID-19, с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекции COVID-19) в Республике Башкортостан» Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 26 декабря 2019 года №2331-Д «О совершенствовании организации оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «онкология» в медицинских организациях Республики Башкортостан» скачать Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 25 октября 2019 года №1899-Д «О маршрутизации детского населения в Республике Башкортостан, в том числе детей инвалидов и детей маломобильных групп, при оказании медицинской помощи по профилю «стоматология детская»» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 13 июня 2019 г. №1057-Д «Об аттестационной комиссии Министерства здравоохранения Республики Башкортостан по присвоению квалификационных категорий медицинским и фармацевтическим работникам» скачать

Приказ Минздрава РБ от 05 апреля 2019 года № 646-Д «Об утверждении главных внештатных специалистов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан». СКАЧАТЬ. Приложение.

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 14 марта 2019 г. №478-Д «О главных внештатных специалистах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 11.09.2018 №2376-Д «Об утверждении главных внештатных специалистов и внештатных специалистов-экспертов Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» приказ приложение

Приказ Минздрава РБ от 29.03.2017 №692-Д «О Советах Министерства здравоохранения Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 19 января 2017 г.

№ 95-Д «О профилактике профессионального инфицирования ВИЧ–инфекцией» скачать

Приказ Минздрава Республики Башкортостан от 01 июля 2016 г. №2021 «Об организации оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях в медицинских организациях Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 27 сентября 2016 г. №2834-Д «Об организации медицинской помощи взрослому населению по профилю «челюстно-лицевая хирургия» в медицинских организациях Республики Башкортостан» скачать

Приказ Министерства здравоохранения Республики Башкортостан от 20 апреля 2012 года № 1071 «О совершенствовании мероприятий по профилактике и ранней диагностике онкологических заболеваний полости рта» скачать

Приказ АУЗ Республиканская стоматологическая поликлиника от 08 мая 2020 год №182-д «О временном порядке организации работы АУЗ РСП в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» скачать

7.

Работа с документами стоматологического кабинета

Формы регистрации пациентов и истории болезни

Хотя они часто объединяются, эти две формы содержат два разных типа данных. Их следует сохранить, поскольку они предоставляют более подробную информацию о пациенте. Бланки на складе доступны у поставщиков стоматологических форм. Большинство компаний могут разработать специальные формы, которые будут отвечать особым потребностям офиса. Некоторые формы доступны для ответов на такие вопросы, как: «Можно ли оставить сообщение на автоответчике по указанному вами номеру телефона?» или «Можем ли мы связаться с вами по номеру мобильного телефона или отправить вам текстовое сообщение?» Если у офиса есть другие вопросы, поговорите с поставщиком, и по номинальной цене они могут быть изменены в соответствии с потребностями офиса.Большинство компаний-поставщиков предоставляют формы для пациентов на английском и испанском языках для использования в различных регионах страны. Во многих офисах с испаноговорящими пациентами доступны обе формы.

Регистрационная форма пациента содержит общую информацию, такую как адреса и номера телефонов, а также информацию о занятости и страховании. Рисунок 7-11 на стр. 105 представлены два распространенных типа регистрационных форм. Эта форма позволяет сотрудникам лучше познакомиться с пациентом и может предоставить информацию для сторонних платежей и кредитных проверок.Неполная информация в этой форме может затруднить сбор аккаунта в дальнейшем. Опытные бизнес-менеджеры знают, что правильно открытый счет — это половина сборов.

Рисунок 7-11 A, Лицевая сторона альтернативной формы регистрации пациента. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс) B, Общая регистрационная форма. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс.)

Каждый пациент должен заполнить анкету (см. Рис. 7-12 на стр.106) поставьте дату и подпишите его. Если стоматолог предпочитает задавать эти вопросы лично, пациент должен проверить записанные ответы и подписать форму. Рисунок 7-13 на стр. 107 показывает комбинацию истории болезни и регистрационной формы взрослого. Рисунок 7-14 на стр. 108 показывает педиатрический вариант этой формы. В отношении детей анкету здоровья должен заполнять родитель или опекун, а не ребенок или няня. Убедитесь, что никакие псевдонимы не используются и все данные верны, поскольку эта информация используется позже для заполнения страховых форм.

Рисунок 7-12 Форма истории болезни взрослого пациента. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс.)
Рисунок 7-13 История комбинаций и форма регистрации. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс.)
Рисунок 7-14 Форма регистрации и истории болезни детей. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс.)

История пациента должна быть пересмотрена, когда человек возвращается на лечение, если с момента последнего посещения прошло несколько месяцев. Форма обновления истории здоровья должна периодически заполняться для сохранения истории здоровья (см. Рис. 7-15, A на стр.109) и личная информация (см. Рис. 7-15, B на стр. 109). Пациент должен подписать эту форму и поставить дату.

Рисунок 7-15 Общая ( A ) и альтернативная (B) формы обновления истории работоспособности. (Предоставлено компанией Patterson Office Supplies, Шампейн, Иллинойс.)

Доступно множество типов регистрационных форм пациентов и историй болезни. Например, форма на рис. 7-16 на стр. 110 можно использовать для детей. Рисунок 7-17 на стр. 111 показан стиль краткой формы, который сочетает в себе сокращенную форму информации о пациенте и форму истории болезни, которую можно использовать для временного пациента.Независимо от используемой формы важно помнить, что актуальная и точная история болезни служит профилактической мерой при лечении пациентов и защитой в исках о халатности. При сборе />

Только золотые участники могут продолжить чтение. Войдите или зарегистрируйтесь, чтобы продолжить

клинических компонентов стоматологической истории | Стоматологические записи: передовой опыт управления и хранения информации | Курс непрерывного образования

Каждый офис должен решить, какие офисные документы необходимы для ведения стоматологического бизнеса и предоставления качественной стоматологической помощи. Финкбайнер и Финкбайнер (2020) делят документы на категории жизненно важных, важных, полезных и несущественных.

Жизненно важные записей — незаменимые документы. Это медицинские записи, финансовые записи и юридические документы, касающиеся бизнеса. Важные документы важны для практики отслеживания кредиторской и дебиторской задолженности, включая расчет заработной платы. Эти записи лучше всего хранить в течение 5-7 лет, но в соответствии с федеральными правилами и постановлениями штата. Полезные записи труднее определить, поскольку разные офисы по-разному используют определенные документы и, следовательно, по-разному расставляют значения. Эти документы могут включать заявления о приеме на работу и старую банковскую информацию. Эти документы необходимо очистить перед утилизацией. Несущественные записи могут включать устаревшие примечания и брошюры поставщиков. ⁶

Некоторые офисы стремятся быть безбумажными (полностью электронными), в то время как другие практики требуются законодательством штата, например, в Миннесоте. ⁷ Для тех офисов, которые все еще создают бумажную документацию, необходимо создать папку с файлами для хранения и сохранения. Папка с файлами будет иметь имя и / или номер пациента, а также метку возраста, чтобы показать последний год лечения.

Большинство офисов переходят на электронные форматы или комбинированные форматы, при этом некоторые примечания являются бумажными, а некоторые — электронными. Некоторые офисы с оригинальными бумажными документами отсканируют их в карту пациента и сохранят в электронном формате.Этот тип практики называется безбалансовой практикой. Некоторые из документов, упомянутых в курсе, часто создаются пациентом в бумажном формате. После того, как пациент заполнит форму, бизнес-ассистент переведет эту информацию в электронный формат посредством обработки данных или путем сканирования и сохранения документа в электронном виде.

Поскольку история болезни считается жизненно важной, очень важны документы, подтверждающие лечение, и стандарт помощи . Перед лечением пациенты должны быть проинформированы об уведомлениях о конфиденциальности практики и должны быть получены подтверждения. Офис может решить заполнить стоматологический анамнез, чтобы предложить базовый курс лечения и оценить соблюдение пациентом режима лечения. Для лечения пациента требуется обновленная история болезни, клиническая карта с записями о лечении и записями о ходе лечения, пародонтальный скрининг и рентгенографические изображения. Для завершения денежных операций необходимо получить регистрационную форму пациента, в которой указывается финансовая ответственность и / или право на страхование.Дополнительные формы, которые офис может выбрать для ведения, включают формы согласия на лечение, запросы на лабораторные исследования, формы направлений и форму для подписи в файле. Если какая-либо из этих форм находится на бумаге, необходимо использовать папку с файлами для хранения информации о каждом пациенте.

Уведомление о соблюдении конфиденциальности

У каждого медицинского учреждения должен быть подготовлен документ, в котором описывается, как его защищенная медицинская информация (PHI) будет использоваться офисом для лечения, оплаты и медицинских операций. В этом уведомлении также будет указано, как информация о пациенте будет защищена. Уведомление сопровождается подписью, в которой пациенту, родителю или опекуну предлагается подтвердить, что они получили полис.

Регистрационная форма

Регистрационная форма содержит конкретную информацию, касающуюся идентификации пациента и демографических данных. Номер социального страхования пациента не будет запрашиваться из-за проблем с конфиденциальностью, если офис не сможет предоставить доказательства того, что он должен использовать этот номер вместо альтернативного конкретного идентификатора, сгенерированного практикой.Если офис действительно докажет необходимость, практика должна иметь возможность блокировать или зашифровать эту информацию от злоумышленников или компьютерных хакеров. В форме часто запрашивают полное имя пациента, почтовый адрес, информацию о работе или студенте и электронные контакты. Будут получены номера телефонов для дома и работы, а также информация о сотовых телефонах и, если они решат получать электронные сообщения или оповещения. Эта форма покажет, будет ли пациенту или родителю выставлен счет полностью или у них есть стоматологическая страховка.Если будет выставлен счет за страховку (первичную и вторичную), здесь можно будет найти информацию об имени, адресе и номерах групп. В этой форме также может быть строка, требующая подписи для подтверждения того, что Уведомление о конфиденциальности было предложено / получено.

Если пациент застрахован, офис часто получает форму «Подпись в файле». Когда пациент или родитель / опекун расписываются в этом, он разрешает выставление счета страховке без подписи пациента каждый раз. Если эта подпись собирается в электронном виде, ее можно прикрепить к документам перед отправкой.В целях предосторожности, эта подпись должна использоваться только для целей страхования, указанных пациентом.

История болезни

Обновленный и подробный анамнез является жизненно важным документом, необходимым для обеспечения стандартного ухода за пациентом. Этот постоянно меняющийся и обновляемый документ служит подсказкой для команды, чтобы обсудить и проверить ответы, предоставленные пациентом или опекуном. Следует делать дополнительные записи относительно новых рецептов и медицинских состояний, которые пациент объясняет более подробно.

Поскольку цель лечения пациента заключается в предоставлении полного ухода, в офисе должна быть обновленная история болезни при каждом посещении стоматолога. Это часто упускается из виду, и даже чаще, если пациент недавно лечился. Важно помнить, что история здоровья может измениться при таком незначительном событии, как изменение рецепта. Если это изменение не запрошено и не отмечено, у пациента может возникнуть побочная реакция во время лечения. Офис должен разработать политику относительно промежутка времени между проверками и заполнением новой формы.⁸

Дополнительное внимание было уделено рецептам, включающим опиоиды для снятия боли. Информированное согласие включает в себя предупреждение пациента о преимуществах, побочных эффектах, возможной зависимости и общем риске приема этих лекарств. Офис может попросить пациента подписать дополнительный документ, подтверждающий, что он был проинформирован о вариантах своего сценария. ¹

Когда пациент сидит для лечения, можно получить показатели жизненно важных функций и добавить их в историю болезни.Если измерять артериальное давление и частоту пульса пациента с помощью автоматического прибора, а также измерять его температуру, их можно добавить в документ. Это дает возможность обсудить здоровье пациента в более приватной обстановке. В конечном итоге стоматолог несет ответственность за обновление истории болезни. Согласно статье, опубликованной в июле 2015 года в журнале CDA Journal, «нечеткая или устаревшая история болезни — это ошибка № 2 в ведении записей в судебных разбирательствах по делу о врачебной халатности стоматолога, основанная на опросе, проведенном ADA среди 14 лиц, несущих профессиональную ответственность.”⁸

История болезни заполняется пациентом. Если пациент несовершеннолетний, форму должен заполнить родитель или законный опекун. В любом случае форма может быть на бумаге или может быть заполнена в электронном формате. Если на бумаге, форму (ы) можно отправить по почте до встречи. Отправляя формы по почте или по электронной почте, пациент имеет возможность заполнить их ручкой дома, поскольку у них есть время и доступ к именам врачей, номерам телефонов и легкий доступ к этикеткам с лекарствами.При подтверждении записи лучше всего повторить необходимость принести эти заполненные формы.

Некоторые офисы размещают эти формы на веб-сайтах своих офисов, пациент может ввести информацию в электронном виде и сохранить в специальной папке, чтобы ее можно было безопасно пересылать в свои записи. В этом случае необходимо ознакомиться с формой лично, чтобы убедиться, что все правильно понято и правильно передано.

Если формы должны быть заполнены во время лечения, пациента следует попросить прибыть пораньше, чтобы выделить достаточно времени для их заполнения.Предлагая буфер обмена и ручку, вы даете им возможность писать, а также обеспечиваете конфиденциальность обратной стороне форм. Во всех случаях пациент должен быть уверен, что эти формы являются конфиденциальными и их конфиденциальность будет сохранена.

С увеличением разнообразия пациентов может возникнуть необходимость в предоставлении офисных форм на разных языках. Страховая компания дантистов Калифорнии (TDIC) показывает множество примеров форм согласия.

Записи о клиническом лечении

Несколько форм и диагностических записей будут созданы во время лечения пациента.Клиническая карта отслеживает, что происходит с каждым контактом с пациентом. Офис может решить заполнить первоначальную форму обследования, которая показывает предыдущее стоматологическое лечение. Это может документировать текущие результаты, такие как гигиена полости рта и оценка ВНЧС. После заполнения эта форма сохраняется и не изменяется.

Формы информированного согласия должны быть получены перед восстановительным лечением. Эти формы показывают, что пациент понимал рекомендуемые варианты лечения, имел возможность задать вопросы и согласился с выбором лечения. Напротив, формы информированного отказа должны быть получены, когда пациент не соглашается на получение рекомендованного лечения. После определенного периода времени и продолжительного отказа эта форма может быть основанием для демонстрации небрежности и освобождения пациента от практики.

Заметки о ходе работы будут вводиться при каждом обращении к пациенту, будь то прием в офисе или в теледентологии, телефонный звонок или профессиональная консультация. В этом документе подробно описаны жалобы пациентов, предоставленное лечение, выполненные работы, а также использованные анестетики и стоматологические материалы.Дополнительная информация, которую необходимо записать, будет включать пропущенные встречи, инструкции по уходу на дому, прогнозы лечения и рецепты. Если офис решит принять подразумеваемое согласие пациента (согласие, основанное на действиях пациента), это следует отметить в примечаниях к выполнению.

Кроме того, команда может составить план лечения, в котором подробно описывается, какие процедуры должны быть выполнены, и / или указано, когда пациент должен вернуться для профилактики. Эта форма может предлагать список приоритетов в соответствии с результатами предыдущего лечения.Все они могут быть в бумажном или электронном формате. В электронном виде информация часто вводится прямо в таблицу у председателя, чтобы сэкономить время и сохранить точность. По результатам опроса носителей профессиональной ответственности, недокументированные планы лечения превышают частоту ошибок при ведении документации. ⁴

Диагностические изображения, такие как интра- и экстраоральные рентгеновские снимки и фотографии, будут храниться в файле или в электронном виде. Скрининг пародонта будет происходить в соответствии с предписаниями стоматолога и сохраняться, чтобы показать области прогресса и прогрессирования.Диагностические модели используются при лечении пациентов, но не могут вписаться в реальную историю болезни. Эти слепки часто упаковываются в коробки и хранятся в шкафу с указанием имени пациента или номера перекрестной ссылки.

Дополнительные формы, которые часто используют стоматологические кабинеты, представляют собой комбинацию следующих форм. Некоторые из них могут быть объединены вместе, упомянутые ранее, где эти формы могут существовать отдельно.

Анкета для отзыва / повторного осмотра — обновляет информацию о лечении, полученном и отмеченном во время профилактических посещений.
История приема лекарств — форма, в которой регистрируются все текущие лекарства, а также те, которые были прописаны во время лечения.
Форма журнала переписки — регистрирует все звонки от пациента, специалистов, лабораторий, страховых компаний и т. Д.
Финансовые договоренности — работает с формой согласия, чтобы проверить, как будет выплачиваться плата за лечение.

С введением действительной электронной стоматологической карты (EDR) связь между пациентом и стоматологической бригадой должна улучшиться. Если бы все эти формы были включены, стоматологическая программа могла бы генерировать диаграммы, изображения и инструкции, чтобы помочь стоматологической бригаде предлагать инструкции по уходу на дому. ⁹

Safety Net Стоматологическая клиника Руководство

Элементы медицинской карты

Несмотря на то, что универсальных стандартов для содержания медицинских карт не существует, существуют федеральные рекомендации Центров Medicare и Medicaid Services и признанные передовые методы, опубликованные Американской стоматологической ассоциацией и Американской академией детской стоматологии.

Кроме того, государственные стоматологические акты и сторонние плательщики (например, государственные программы Medicaid) могут иметь некоторые дополнительные требования к составлению карт для записей.Соответственно, стоматологические клиники, работающие в рамках системы социальной защиты, должны проконсультироваться с соответствующими государственными агентствами и организациями, чтобы полностью понять требования штата и программы.

Полные медицинские записи, записываемые каждый раз, когда происходит событие, связанное со здоровьем пациента, являются лучшей защитой от аудита или противозаконного действия. С другой стороны, плохие записи могут сделать невозможным защиту даже необоснованного требования.

Медицинская карта должна документировать

Полная диагностика состояния или болезни пациента.
Пациенту объяснено предпочтительное лечение, а также его альтернативы и риски.
Краткое изложение всех соответствующих разговоров, в том числе разговоров в зале ожидания или по телефону, относительно прогноза и предпочтительных для пациента вариантов лечения.

Включить в медицинскую карту

При необходимости включить в медицинскую карту

История болезни
Анамнез полости рта
Клиническая оценка
Диагностика, подтверждающая медицинскую необходимость оказания каждой услуги
Рекомендации по лечению
Подписанные отчеты о ходе работ
Подтверждение получения уведомления о правилах соблюдения конфиденциальности и согласия Закона о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA)

Рентгенологическое обследование
Оценка риска кариеса
Документация об общем и осознанном согласии и об осознанном отказе
Записи о седации
Записи о травмах
Пластинки ортодонтические
Записи пародонтологического осмотра
Рецепты
Консультации или направления
Лабораторные заказы
Результаты тестов
Дополнительные вспомогательные записи
Причина следующего визита
Состояние пациента по завершении лечения (например, «Пациент хорошо перенес процедуру»)

Что нельзя включать в медицинскую карту:

Копии действительных рецептов. На бланке рецепта отпечатаны номер лицензии и номер лицензии поставщика услуг по борьбе с наркотиками. Любой, кто получит копию этой записи, может использовать эти номера и подделывать рецепты. Однако медицинская карта должна включать информацию обо всех прописанных лекарствах, включая дозу, количество, инструкции по применению и количество повторных доз.
Документация, относящаяся к любому обсуждению с вашим поверенным или компанией по страхованию ответственности конкретного случая, когда имеется опасение предъявления иска о злоупотреблении служебным положением.Записи могут быть получены пациентом и его поверенным. Вся информация в истории болезни пациента может считаться доступной для обнаружения, а не конфиденциальной. Храните отдельный файл, предназначенный для таких предметов.
Критические или субъективные комментарии о пациенте. Медицинская карта должна включать только относящиеся к делу фактические комментарии о состоянии или заболевании полости рта пациента и лечении. Субъективные, отрицательные или нерелевантные комментарии могут плохо отражаться на профессионализме врача и вызывать вопросы о квалификации.При документировании неприятного аспекта взаимоотношений поставщика и пациента по возможности используйте прямые кавычки.
Финансовая информация пациента. Стоимость лечения может повлиять на восприятие ухода. Это может даже определить, принимает ли пациент рекомендованное лечение или отказывается от него. Если фактором является стоимость, ее следует включить в медицинскую карту пациента, чтобы объяснить, почему пациент выбирает или отклоняет конкретный вариант лечения.

Руководство по ведению документации

Обязательно задокументируйте медицинскую необходимость лечения; то есть почему вы сделали то, что сделали.Стоматологи хорошо подготовлены к документированию того, что было сделано, но неверно предполагать, что причина очевидна. Примите во внимание следующие рекомендации:

Системы электронных медицинских карт (EHR) должны включать избыточную и безопасную систему резервного копирования.
Каждый код процедуры и групповая заметка должны быть подписаны лечащим стоматологом.
При внесении исправления в EHR создайте приложение к заметке о ходе выполнения с именем сотрудника, вносящего исправления, и соответствующей датой добавления.
Будьте конкретны. Избегайте обобщений и определений.
Будьте объективны; используйте только факты. Запишите, что действительно произошло и что имеет клиническое значение. Личные комментарии неуместны.
Перепроверьте точность, особенно зарегистрированных доз лекарств.
Будьте полными. Если вы сомневаетесь в том, что что-то актуально, запишите это.
При необходимости укажите подробности об услугах переводчика.
Будьте своевременны. Графики должны быть подписаны до конца дня; иначе детали легко забыть.
Используйте стандартные сокращения. Хорошие записи бесполезны, если их никто не может прочитать.
Никогда не уничтожайте стоматологическую карту.
Не изменяйте и не дополняйте стоматологическую карту после получения запроса на стоматологическую карту или уведомления о претензии или иске.
Обязательно документируйте все контакты пациента (телефонные разговоры и разговоры в офисе) в медицинской карте. Укажите дату и время разговора и задокументируйте важные детали.
Документируйте пропущенные встречи и звонки, сделанные пациентам, чтобы назначить необходимую помощь.
Обязательно отсканируйте документы, относящиеся к конкретному пациенту, в электронную карту и убедитесь, что сканируемый документ соответствует карте пациента.
Убедитесь, что история болезни полностью заполнена и периодически обновляется.
Задокументируйте все инструкции для пациентов.
Предоставлять пациентам письменную медицинскую информацию об их состоянии или заболевании полости рта и задокументировать это в истории болезни.
Задокументировать информированное согласие, включая риски, преимущества и отказы.
Задокументировать все клинические данные, включая осложнения лечения или необычные явления.
Поставьте дату и подпишите все лабораторные результаты после рассмотрения.
Обратите внимание на рецепты и запасы.
Задокументируйте все запросы на запись.

Ресурсы

Основы ведения документации — полезны для пациентов, важны для вас!

Кэрол Текавец, CDA, RDH

Хотя правильное оформление записи о приеме пациента к стоматологу важно, это не единственная причина для посещения.Это правда, что мы должны беспокоиться о точности и полноте, а также о важности стоматологической записи как юридического документа. Кроме того, большинство проблем со страховыми компаниями зависит от точного учета. (Если вы когда-либо получали письмо от стороннего оператора с просьбой о возмещении, вы знаете, о чем я говорю.) Однако создание точных и полных записей, будь то бумажные или цифровые, не должно быть сложной задачей, и это, безусловно, не единственный пункт назначения пациента.

Ключи к точному ведению записей можно найти в аббревиатуре PDTCIN — Документация P о текущих состояниях и истории болезни, D диагноз, T план лечения зубов за зубами, C ase план лечения, I полученное согласие и соответствующий прогресс N otes.

Основные требования для PDTCIN :

Медицинский и стоматологический анамнез ( P текущие состояния)
Текущее представление о надлежащем медицинском анамнезе пациента гласит, что необходимо включить следующее:

Полная информация сбор, включая системные заболевания, аллергию и лекарства.
ФИО и телефон лечащего врача.
Соответствующее медицинское предупреждение, указывающее на очевидные медицинские проблемы (красная наклейка, красный круг, выделенная область и т. Д.).
Раздел документации исходного артериального давления и пульса.
Раздел обзора стоматолога с комментариями и подписью стоматолога (или персонализированным электронным кодом) в дополнение к подписи пациента.
Обновляется не реже одного раза в год или чаще, если есть существенные изменения в состоянии здоровья пациента.

«Основная жалоба» пациента или то, что привело его или ее в офис. ( P текущие условия.) Это актуально как для документирования представленных состояний, так и для последующего планирования лечения.

Сбор исходных данных ( P текущих состояний)

Состояние зубов и другие существующие состояния
Имеющаяся патология — должна включать в себя разрушенные поверхности, переломы, вовлечение бугров, существующие эндо, костную опору и другие
Оценка окклюзии
Оценка мягких тканей и рака
Периодонтальные состояния, включая глубину зондирования, места кровотечения, разветвления, подвижность и рецессию.

План диагностики и лечения (диагноз D и индивидуальный план T )
На основе сбора исходных данных и диагноза стоматолога план лечения должен отражать то, что планируется для каждого зуба и как это будет происходить, по предварительной записи, для всего дела. ( C ase план лечения)

I Полученное согласие
По мнению юрисконсультов, согласие должно быть получено для «любой процедуры, которая обычно не выполняется или легко понимается.(Теоретически это может быть любая процедура!) Дантисту необходимо решить, какие процедуры должны вызывать документально подтвержденное согласие. Согласие — это процесс, а не просто форма. Однако, несмотря на то, что согласие может быть просто подтверждено в записях о ходе лечения пациента, подробная форма для конкретного лечения, подписанная и датированная пациентом фокусируется на том факте, что лечение было объяснено и на него было дано согласие. Форма для конкретного лечения должна включать рекомендации по лечению и связанные с ними риски, рекомендации по альтернативному лечению и их риски, последствия бездействия, тот факт, что были даны ответы на вопросы, и отметка об обсуждении платы.(См. Образец буклета из 31 формы информированного согласия на сайте www.steppingstonestosuccess.com.)

Письменная оценка стоимости лечения / оплаты
Письменная оценка оплаты, которую пациент объяснил и подписал, является отличным инструментом. Таким образом, каждый знает, чего ожидать в финансовом отношении. Копия должна храниться в бумажной записи пациента или в оцифрованном файле, и пациент должен иметь копию, чтобы забрать ее домой.

Заметки о ходе выполнения (соответствующий прогресс N примеч.)
Заметки о ходе выполнения являются частью «юридического» аспекта истории болезни пациента.Они также необходимы для непрерывности лечения. Они должны быть детализированы. Если они написаны, они должны быть разборчивыми и не содержать «белых пятен» или стираний, и все входы должны быть подписаны или инициализированы стоматологом. Если они оцифрованы, они должны быть аутентифицированы паролем, отпечатком пальца или другим сканированием или ключевым идентификатором. Почему стоматолог должен подтверждать записи в записях о прогрессе? Без его или ее письменного подтверждения того, что записи точны, любой в офисе может внести что угодно в историю болезни пациента. Примечания о ходе выполнения должны включать:

Использованные анестетики, включая тип, количество, срок годности карпулы и результат.Укажите «нет комментариев», если они не требуются.
Обнаруженные рентгенограммы и то, что они выявили, проведенное лечение, отмеченные осложнения, выданные лекарства, выписанные рецепты (даже по телефону), оттенки, материалы, лабораторные исследования, инструкции по дальнейшему наблюдению и все остальное, имеющее отношение к уходу за пациентом.

Например, “3/09/10, SRP правая сторона. Домашний уход. Местные анес » недостаточно детализированы.

Лучшее обозначение: «3/09/10 SRP max и mand.верно. Местные анусы, по 1 карпу на каждую манду и макс. Лидокаин 2% 1: 50 000, эксп. 2/11. Адмирал CD Tekavec RDH. Нет необходимости в N2O. Тяжелый цепкий камень, особенно. лицевая часть моляров. Ткани отечны и легко кровоточат. Инст. Ухода на дому. включил зубную нить, щетку, помощник по менструации и дал пациенту. Пациенту посоветовали осторожно промыть теплой водой и при необходимости принять домой обезболивающее. Позвонил в пт в 17:00, чтобы проверить его. Он сообщил, что немного болит, но все в порядке. CD Tekavec, подписанный доктором М. Смитом ».

Оцифрованные заметки о ходе выполнения могут существовать в некоторых программах в виде« сегментов »или« макросов », при этом оператор может использовать одно нажатие клавиши для копирования предложения, абзаца или больше в цифровую карту пациента.В этом случае очень важно, чтобы любой используемый «макрос» был актуальным. Например, некоторые оцифрованные «макросы» включают от одной до двух пястей анестетика для каждой реставрации. Это может привести к тому, что в оцифрованной записи пациента будет показано шесть карпул анестетика для реставрации на зубах № 2, 3 и 4, когда фактически использовались только две карпулы.

(Несколько слов о прогрессе и рентгенограммах: согласно руководству по назначению стоматологических рентгенограмм, доступ к которому можно получить в ADA.org, рентгенограммы следует выставлять только после того, как стоматолог осмотрел пациента и дантист заказал эти рентгеновские снимки. Кроме того, следует задокументировать причину рентгенограмм, которая не может заключаться в том, что страховка пациента оплачивает их один раз в год. То, что показывают рентгенограммы, также следует отмечать в записях о ходе выполнения. )

Как все сделать и сделать правильно
Подруга рассказала о недавнем визите к своему высокотехнологичному врачу.После использования электронного блокнота для заполнения чрезвычайно сокращенной истории болезни ее отвели в комнату для осмотра, чтобы встретиться с врачом. У него уже была информация из ее записной книжки истории болезни на своем компьютере. Не отрываясь от экрана, он задал ей ряд вопросов, набирая текст на клавиатуре. Позже он встал, и в комнату вошла медсестра. Она сделала рентгеновский снимок, и моего друга отпустили с указанием остановиться у стойки регистрации. Женщина на стойке регистрации посмотрела на экран компьютера и сказала, что ей по почте придет запрос на лабораторию.Врач больше не появлялся.

Хотя документация важна, это не единственная возможность посещения пациента! Вероятно, оцифрованный формат, используемый этим кабинетом врача, является тщательным, однако мой друг был бы признателен за небольшое человеческое общение.

Тем из нас, кто занимается стоматологией, полезно рассматривать карту пациента, бумажную или компьютерную, как текущую документацию и неотъемлемую часть наших отношений с пациентами. Нет необходимости или даже возможности выполнять все аспекты точного построения графиков и записей при первом посещении пациента.Во время нового осмотра пациента могут быть возможны сбор анамнеза, оценка основных жалоб и сбор исходных данных. Для начала лечения может быть назначен второй визит, но составить полный план лечения можно будет позже. Письменная оценка и формы информированного согласия могут быть представлены в конце нового осмотра пациента или в начале следующего приема. И заметки о прогрессе делают именно это, прогресс. Карточка пациента создается, а не создается одним махом.

Сколько стоит точная диаграмма?
Полная бумажная таблица стоит около 1 доллара.45 на пациента. Это включает в себя все формы, необходимые для заполнения частей записи, упомянутых в этой статье, а также красивую папку с открытой книгой с карманом для серий панографов / полного рта. «Плохая» бумажная диаграмма (конверт с неплотными бумагами без непрерывности) может стоить всего 45 центов, без учета времени и денег, потраченных на поиск информации о пациентах.

Интернет-цифровая диаграмма может быть приобретена через различные компании за плату за установку в размере около 500 долларов (в зависимости от формы, которую хочет офис, специальные формы могут быть более дорогими) и ежемесячной платы в размере около 125 долларов.Информация о пациенте может храниться по веб-адресу, при этом некоторые формы загружаются пациентами заранее или сотрудниками офиса. Цифровые файлы, такие как рентгенограммы, могут или не могут быть объединены с веб-диаграммой. Кроме того, формирование страховых требований, отчеты об отзыве, планирование и другие функции управления практикой должны по-прежнему выполняться в офисных форматах, не связанных с этой диаграммой.

Система управления практикой в офисе, включая полностью электронную запись, может стоить от 15 000 до 30 000 долларов.Это, вероятно, будет включать компьютеры во всех операциях, мониторы, операционные системы, цифровые рентгенограммы и все аспекты бухгалтерского учета, заказа, составления расписания, формирования страховых требований и отчетов. Еще одна статья расходов — обучение канцелярского и клинического персонала в полностью электронном офисе.

Это нечасто упоминается, но это реальный факт жизни, что клинический персонал редко проявляет такой энтузиазм в отношении компьютерной деятельности в операционной, как канцелярский персонал. Почему это? Медицинский персонал, такой как ассистент или гигиенист, часто выбирает практическую профессию из-за предпочтения ухода за пациентом, а не офисных обязанностей.По той же причине канцелярский персонал редко бывает так искусен в уходе за пациентами. Таким образом, когда клинический персонал, отвечающий за уход за пациентами и их лечение, получает возможность взять на себя некоторые обязанности канцелярского персонала (письменные расценки гонораров и лечения, формирование страховых требований, составление отчетов, составление расписания, компьютеризированные записи о ходе выполнения и т. Д.) в операционной системе сотрудники могут быть недовольны, а уход за пациентами может пострадать. Это не значит, что не за компьютерами будущее всех профессий.Они здесь, чтобы остаться. Это означает, что еще предстоит сделать акцент на сильных сторонах персонала и разработку всеобъемлющей стоматологической модели.

Тем временем стоматологи могут продолжать вести отличный учет с помощью подробных бумажных диаграмм или систематизированных цифровых диаграмм. Будь то бумага или компьютер, основы одинаковы.

Кэрол Текавец, CDA, RDH, разработала бумажную стоматологическую карту, одобренную несколькими организациями. Она является консультантом Совета по стоматологической практике ADA, президентом Stepping Stones to Success и практикующим клиническим гигиенистом.В течение 11 лет она была обозревателем стоматологического страхования в Dental Economics. Ее веб-сайт www.steppingstonestosuccess.com. Позвоните ей по телефону 800-548-2164 или по электронной почте [email protected].

Стоматологические записи | Центр профессионального успеха

Как долго его хранить и у кого есть доступ

Стоматологическая карта или карта пациента — это официальный офисный документ, в котором фиксируется лечение, проведенное в стоматологическом кабинете.

Стоматологическая карта также служит для обеспечения непрерывности ухода за пациентом и имеет решающее значение в случае требования о страховании от врачебной ошибки.Законы штата и федеральные законы определяют, как обрабатываются стоматологические записи, как долго они хранятся и кто может иметь доступ к информации.

Информация в стоматологической карте должна в первую очередь иметь клинический характер.

Ниже приведены примеры того, что обычно включается в стоматологическую карту:

информация из базы данных, такая как имя, дата рождения, адрес и контактная информация
место работы и телефоны (домашний, рабочий, мобильный)
истории болезни и стоматологии, заметки и обновления
записи о прогрессе и лечении
разговоров о характере любого предлагаемого лечения, потенциальных преимуществах и рисках, связанных с этим лечением, любых альтернативах предлагаемому лечению, а также потенциальных рисках и преимуществах альтернативного лечения, включая отсутствие лечения и т. Д.

Стоматологическая карта — чрезвычайно полезный документ. Надлежащее обслуживание и безопасность содержащейся в нем информации жизненно важны. Ознакомьтесь с публикацией Dental Records ниже, чтобы получить полезную информацию об управлении записями, а также дополнительные полезные ресурсы и ссылки.

Заявление об ограничении ответственности: Эти материалы предназначены для предоставления полезной информации стоматологам и членам стоматологической бригады. Они никоим образом не заменяют настоящие профессиональные советы, основанные на ваших уникальных фактах и обстоятельствах. Этот контент не предназначен, не предлагается и не должен рассматриваться как юридическая или другая профессиональная консультация. Вы всегда должны консультироваться со своими профессиональными консультантами (например, адвокатом, бухгалтером, страховой компанией). В той степени, в которой ADA включила ссылки на какие-либо сторонние веб-сайты, ADA не намеревается одобрять их контент и не подразумевает никакой связи с организациями, которые предоставляют их контент. Кроме того, ADA не делает никаких заявлений и не дает никаких гарантий относительно информации, представленной на этих сайтах.

советов по успешному документированию звонков в вашу стоматологическую клинику

Как и в случае с другой документацией, общее правило, когда дело доходит до документации по вызову, состоит в том, что если она не документирована, этого не произошло. Следовательно, каждый клинически значимый телефонный звонок должен быть задокументирован.

Опубликовано в Управление рисками в среду, 13 ноября 2019 г.

Документирование телефонных разговоров в вашей стоматологической клинике так же важно, как документирование посещений пациентов.

Клинически значимые звонки включают в себя те, которые касаются: симптомов, лекарств, процесса и лечения заболевания, результатов тестов и / или обучения пациентов.

Рекомендуется установить протоколы документирования разговоров для вашей практики. Установленные протоколы обеспечивают четкую и своевременную документацию, которая может помочь избежать разногласий по поводу того, что было сказано, когда это было сказано и почему.

Чтобы установить протоколы документирования звонков в своей клинике, примите во внимание следующие советы:

1.Проявите инициативу в отношении документации вызовов, разработав политику и соответствующие процедуры.

Обучить сотрудников телефонным протоколам и разрешить им прерывать работу провайдера при необходимости
Предоставить неклиническому персоналу инструкции по надлежащему реагированию на проблемы неотложной / неотложной помощи

2. Будьте конкретны.

Записать содержание звонка в карточку пациента
Включите любые предоставленные советы / инструкции и понимание пациентом этой информации.
Включите имя сотрудника, ответившего на звонок, в дополнение к запросам, проблемам и проблемам пациентов
Своевременно документируйте все последующие разговоры и звонки, касающиеся ранее обсужденных проблем, рекомендаций и результатов тестов
Документируйте звонки и разговоры с членами семьи (которые звонили и их отношение к пациенту) и передавайте эту информацию поставщику услуг или назначенному сотруднику
Вместо того, чтобы заставлять пациента перезванивать поставщику услуг, попросите поставщика или назначенного сотрудника перезвонить
Сообщите пациенту примерно, когда ему перезвонят, от кого и подтвердите номер, по которому он будет в это время

3.Периодически просматривайте телефонные ответы и документацию, чтобы выявить, когда может потребоваться дополнительное обучение персонала или пересмотр политики.

Вы никогда не должны чувствовать, что документация по звонкам засоряет ваши записи. Вместо этого рассмотрите документацию по звонкам как важную возможность для документирования вашего общения с пациентами, что приведет к созданию полной и точной медицинской карты.

Дилемма документации | Журнал «Зарегистрированный стоматолог-гигиенист» (RDH)

, автор: Дайан Гласско-Уоттерсон, RDH, BS, MBA
dglasscoe @ northstate.net

Уважаемая Дайан,
Я гигиенист, работаю два дня в неделю на стойке регистрации и два дня в области клинической гигиены. В офисе, где я работаю, работают три стоматолога и пять ассистентов. Проблема в том, что они УЖАСНЫЕ с документацией. Примечания к ним в графиках скудны и часто неполны.

Сегодня, когда я просматривал карты, я обнаружил одну новую карту пациента с пустой историей болезни и одну для пациента, который не был на приеме в течение последних трех лет и не получил ответов на вопросы о здоровье.Оба пациента получали антибиотики и обезболивающие.

Снова и снова я прошу ассистентов и врачей обновлять истории болезни и быть более краткими с записями в таблицах. У вас есть какие-нибудь полезные советы, которые помогут мне донести свою точку зрения до врачей и ассистентов в нашем офисе, чтобы улучшить их документацию?
Попытка избежать судебного разбирательства

Уважаемый судья,

Стоматологическая карта является юридическим документом. Это первая линия защиты в иске о халатности. Когда пациент решает подать иск против стоматолога, стоматологическая карта становится самой важной информацией, относящейся к иску.Плохо написанное, неадекватное повествование может быть самым разрушительным свидетельством против врача.

ADA допросила нескольких основных носителей халатности о различных ошибках в ведении записей, которые они наблюдали в ходе судебных разбирательств. Ошибка номер один, которую они определили, заключалась в отсутствии плана лечения. Ошибка номер два заключалась в том, что не удалось обновить историю болезни. История болезни должна обновляться при каждом посещении пациента врачом.По крайней мере, один раз в год пациента следует просить подтвердить правильность его или ее текущей истории болезни, подписав форму (или планшет в безбумажных офисах). Большинство экспертов по управлению рисками рекомендуют, чтобы пациент заполнял полностью новую историю болезни примерно каждые три года.

Имели место многочисленные случаи злоупотребления служебным положением, когда стоматологи прописывали пациентам лекарства, которые явно противопоказаны медицинским анамнезом пациента. Такая невнимательность может привести к серьезным последствиям как для пациента, так и для врача.

Возможно, вам будет интересно узнать, что одна из основных причин, по которой врачи проигрывают дела о врачебной халатности, — это когда врач узнает, что на него подали в суд за злоупотребление служебным положением, и кто-то изменяет таблицу. Почему врачи изменяют таблицу? Основная причина заключается в том, что клиницист не записал подробные записи в карте во время лечения, а врач пытается сделать их тщательными после факта лечения.

Недавно я разговаривал с адвокатом, который поделился со мной, что проиграл самое крупное дело за всю свою карьеру, потому что доктор изменил карту после того, как узнал, что ему подали в суд.Врач попытался вставить дополнительные комментарии и сделать их похожими на исходную запись. Судебный эксперт установил, что использовались две разные ручки, и смог заявить, что первоначальная запись была изменена. Конечно, это открытие подорвало доверие к доктору и в конечном итоге привело к тому, что он проиграл дело.

Когда люди пишут неполные заметки в диаграммах, обычное оправдание — нехватка времени. Становится привычкой перемещаться в течение дня, не беспокоясь о записи подробностей визитов пациентов в практику.Чаще всего проблема заключается не в нехватке времени, а в отсутствии должной осмотрительности. Люди начинают небрежно вести записи. Дело в том, что в суде или в государственной стоматологической комиссии неполные записи могут оказаться самым разрушительным фактором для врача. Помните, что с точки зрения закона или государственной стоматологической комиссии, если что-то не записано в таблице, этого никогда не произошло. Клиницисты несут юридическую и этическую ответственность за регистрацию полной и точной информации. У стоматологов нет оправдания плохим и неадекватным записям.

Тщательная документация включает полную и точную запись всех собранных данных, запланированного и предоставленного лечения, рекомендаций и другой информации, относящейся к уходу за пациентами и их лечению. Все записи должны содержать объективную информацию и соответствовать правилам HIPAA.

Некоторые советы по построению графиков включают:

НИКОГДА не изменяйте и не добавляйте исходные примечания к графику. Если вам нужно изменить запись, сделайте новую запись как дополнение к исходной записи.
Для бумажных диаграмм не пропускайте строки между записями.Не оставляйте пустое пространство. Не пишите на полях или под последней строкой и всегда используйте стойкие чернила. Рукописные заметки должны быть разборчивыми.
Записывайте события посещения в порядке их возникновения.
Запишите все использованные материалы, особенно анестетики (вид и количество).
Соблюдайте сокращения. Некоторые эксперты по управлению рисками не рекомендуют использовать сокращение «WNL», поскольку оно неоднозначно.
Придерживайтесь фактов и не используйте нечеткое словоблудие, например: «Пациент выглядел рассерженным.Вместо этого отметьте: «Пациент сказал:« Я устал от этого больного зуба »».
Никогда не записывайте пренебрежительные записи в таблице, которые вы не хотели бы видеть присяжными, например «Пациент PITA».

По словам Марсии Фриман (www.marciafreeman.com), записи в карте должны включать следующее:

Дата
Причина визита
Тщательное изучение здоровья и стоматологической истории
Основная жалоба пациента в его / ее собственными словами
Симптомы (симптоматические или бессимптомные)
Визуальные данные врача
Диагностические карты
Осмотр врача
Диагноз врача
Лечение, рекомендованное врачом
Обсуждение с пациентом и его выбор лечения

12
Оказанное лечение
Предметы, выданные пациенту
Следующее плановое посещение
Подпись

Вам необходимо предупредить всех в клинике о возможных последствиях ненадлежащего ведения записей, включая обновление историй болезни.Эти последствия включают потерю иска о халатности, приостановление или отзыв лицензии, даже тюремное заключение. Я предлагаю вам провести собрание сотрудников и рассмотреть протокол ведения документации с защитной точки зрения. Дайте всем знать, что ваши интересы пациентов и врачей находятся в авангарде обсуждения.

К сожалению, может потребоваться судебный процесс или жалоба совета директоров, чтобы вывести некоторых людей из их неряшливой дневной дремоты. Конечно, это было бы неприятным тревожным звонком!
С наилучшими пожеланиями,
Дайан

Об авторе

Дайан Гласско-Уоттерсон, RDH, BS, является профессиональным лектором, писателем и консультантом стоматологической практики в Соединенных Штатах.Она является генеральным директором компании Professional Dental Management, расположенной в Фредерике, штат Мэриленд. Чтобы связаться с Glasscoe-Watterson для выступления или консультации, позвоните по телефону (301) 874-5240 или по электронной почте dglasscoe@northstate.

0 16.07.2020
Разное

Стоматологического кабинета документация: Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета